《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》政策解读

《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》政策解读

按照行政规范性文件要求，2019年印发的《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）已于2024年12月到期，近日，省医疗保障局等五部门发布了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2024〕10号）（以下简称《指导意见》），要求各市（州）遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，继续做好两项保险合并实施工作。

一、出台背景

为了适应经济社会发展需要，更好保障职工生育保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，以及应对全面放开二孩政策后生育保障的需要，2018年底，全国人大常委会修订了《社会保险法》相关条款内容，为全面推进合并实施奠定了法律基础。2019年3月，国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），要求2019年底前全面实现两项保险合并实施。

为贯彻落实国务院办公厅2019年10号文件精神，按照国家医疗保障局安排部署，我省对生育保险政策、关系转移接续和两项保险基金运行情况进行了深入调研，并反复就重点、难点问题进行讨论分析研究。在充分分析我省生育保险现状，并广泛征求多方意见后形成了我省《指导意见》。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我省经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。两项保险合并实施以来，实现了参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，生育保险保障能力得到有效提升。

二、总体思路

两项保险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路。

“保留险种、保障待遇”是指生育保险作为一项社会保险险种仍然保留，两项保险合并实施不增加单位和个人缴费负担，职工生育期间的生育保险待遇不因两项保险合并实施而较以前降低。

“统一管理、降低成本”是指通过实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，提高行政效率，降低管理运行成本。强调两项保险合并实施不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面的一体化。

三、主要政策

《意见》中主要政策可以概括为“四统一、两确保”。

一是统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。完善参保范围管理，促进实现应保尽保。统一参保登记，有利于进一步巩固和扩大生育保险覆盖面，有利于发挥社会保险的大数法则优势，有利于更好保障生育职工的生育保险权益。

二是统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一缴费基数。用人单位按照参加生育保险和职工基本医疗保险的单位缴费比例之和确定新的职工基本医疗保险的单位缴费比例，个人不缴纳生育保险费。严格执行社会保险基金财务制度。从基金管理角度看，这样规定有利于提高征缴效率，扩大基金共济范围，也没有增加用人单位的缴费负担；同时明确设置生育待遇支出项目，既可保障女职工生育保险待遇，也为进一步完善生育保险待遇政策奠定基础。

三是统一医疗服务管理。实行两项保险统一定点医疗服务管理，强化对生育医疗服务的监控，将生育医疗服务有关要求和指标纳入定点协议中，加强协议管理。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，将符合条件的相关生育服务技术项目按规定纳入医保支付范围，提高生育医疗服务保障水平。

促进生育医疗服务行为规范，将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，强化监控和审核。经过多年实践，医疗保险经办机构对医疗服务管理的专业化、精细化、信息化程度都有较大提高。两项保险合并实施后统一医疗服务管理，有利于整合医疗服务管理资源，进一步规范对生育医疗服务的管理，提高基金使用效率。

四是统一经办服务和信息服务。两项保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，依托全省统一的医疗保障信息平台，通过系统的升级改造，确保生育医疗费实现医疗保险经办机构与定点医疗机构“一站式”“一单式”直接结算。通过整合经办服务力量和信息系统，提升经办服务能力，为参保单位和职工提供更加方便快捷的服务。

五是确保职工生育期间生育保险待遇不变。参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行法律法规规定执行，所需资金从职工基本医疗保险基金支付。对财政供养人员，生育保险基金不支付生育津贴；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医疗保险经办机构及时支付，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。灵活就业人员、领取失业金期间的人员参加生育保险按相关规定执行。两项保险合并实施，不会导致参保职工的生育保险待遇降低，随着基金共济能力的提高，还有利于更好地保障参保人员待遇。

六是确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力，增强风险防范意识和制度保障能力。同时，合理引导预期，完善生育保险监测指标，实现可持续发展。制度的稳定可持续，将更有利于两项保险适应人口、经济和社会发展面临的新形势、新变化和新要求。