《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》政策解读

2024年12月5日，四川省医疗保障局联合四川省财政厅印发了《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号，以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、起草背景及过程

近年来，《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等文件提出要规范统一全省门诊慢特病保障政策。为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动我省建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，在全面梳理省内各地区门诊慢特病管理现状，参考借鉴兄弟省份经验做法的基础上，四川省医疗保障局起草了《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知（征求意见稿）》。先后征求了医保系统内部、省级有关部门以及社会公众意见，开展专家论证，认真研究各方意见建议并吸收采纳，对《通知》进行了修改完善。

二、《通知》的主要内容

（一）统一保障政策。建立全省统一的门诊慢特病保障政策，缩小地区之间差距，提升制度的均衡性和可及性。一是适用对象。全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全体参保人员。二是基本原则。坚持保障基本、坚持规范统一、坚持有效衔接、坚持动态调整。三是纳入条件。临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

（二）确定保障范围。一是规范病种名称。规范统一病种名称，建立全省病种库。原已认定的不再重新认定，按规定继续享受待遇；各地区根据实际情况调整全省病种中未纳入本地区保障的病种；省本级将全省病种纳入保障范围。职工医保和居民医保原则上保持一致。省级医保部门对全省病种实行动态管理，适时增加或调出病种。各地区不再自行新增病种，对现有未列入全省病种库的病种，应结合本地实际研究过渡性保障政策。二是规范认定依据。门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。符合认定条件的纳入保障范围，规范认定有效期。省内异地就医人员可在就医地认定，认定结果省内互认。各病种认定依据由省医疗保障事务中心另行制定。三是规范待遇保障。全省病种分慢性病、特殊病两类管理，职工医保、居民医保分别确定待遇保障水平，随医疗保障制度发展动态调整。各地区适度确定保障水平，相对统一慢性病保障政策，特殊病可参照住院管理和支付。加强区域协同，缩小地区间待遇差距。统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入年度支付限额计算。强化三重制度保障功能，做好各类互补衔接。四是统一支付范围。统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医保目录规定范围及标准的医疗费用。定点医疗机构坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。五是统一经办服务。制定全省统一的经办规程，明确经办流程、办理时限、服务管理等内容。各级医保经办机构建立健全初审、复核两级认定和档案管理制度。做好医保信息平台的更新维护管理，实现省内外异地联网结算。可将认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，实行协议管理。定点医疗机构及医师规范开展工作，妥善保存资料，做到相应环节可追溯。认定机构和治疗机构名单由各地区医保经办机构统一向社会公布。六是统一监督管理。做好基金支出的常态化监管工作，实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医保基金，严厉打击利用享受医保待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，依法依规严肃处理违法违规使用医保基金的单位和人员，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。七是开展支付方式改革。探索将门诊慢特病医疗费用纳入支付方式改革范围，开展按人头付费、按病种付费等复合式医保支付方式改革。建立医疗服务绩效考核评价机制。

（三）工作要求。一是加强组织领导。省级医保部门负责全省门诊慢特病保障政策的制定和调整，并对政策落实情况进行指导和监督。财政部门对医保基金使用情况进行监督。各地区医保部门负责制定本地实施细则并报省医保局审核备案，妥善制定过渡性政策保障，加强风险管控。各级医保经办机构负责经办管理服务。二是做好政策宣传培训。各地要广泛宣传统一门诊慢特病保障政策的重要意义及政策规定，加强舆论引导，做好政策解读，提高政策知晓度，合理引导预期，营造良好社会氛围。医保经办机构要加大对定点机构、参保单位等的培训。三是强化督导落实。各地要抓好任务落实，并做好分析评估和预判，及时处理执行过程中出现的各类问题，加强请示汇报。省医疗保险异地结算中心要进一步推进异地联网结算工作。省医疗保障事务中心负责全省病种认定依据认定所需资料等内容的制定、病种调整测算及有关医保目录库等基础信息管理、医保基金业务相关数据统计分析等工作。省医保局将适时开展专项督导调度，督促各地区抓好工作落实。