《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》政策解读

2025年2月24日，四川省医疗保障局、四川省卫生健康委员会、四川省药品监督管理局联合印发了《四川省医疗保障局等三部门关于印发<四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则>的通知》（川医保规〔2025〕1号，以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付管理进行了明确，并要求各省级医疗保障部门根据实际情况制定本地实施细则。为进一步完善我省医保基金监管制度体系，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，四川省医疗保障局起草了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》包括十一章内容，其中主要是“四个明确”。

一是明确两类主体。我省医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人）。

二是明确记分规则。对相关责任人员的记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。一个自然年度内，根据不同的负面情形，对涉及医疗保障基金使用的相关责任人员记分档次分为四档，即1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

三是明确结果应用。相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；记分达到12分，终止医保支付资格。

四是明确修复机制。相关责任人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内符合相关条件的，一个自然年度内可申请修复一次，其中一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。修复措施为减免记分、缩减暂停或终止期限等。医保支付资格被暂停或终止的，可在修复分达到2分后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。