四川省医保支付资格管理制度一问一答

一、我省医保支付资格管理制度何时施行？

《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》自2025年3月26日起生效，对相关人员从3月26日起发生的违规违约行为进行记分管理。

二、这项制度的总体思路是什么？为何要对定点医药机构相关人员医保支付资格实行“驾照式记分”？

在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，即记分就是“有过”，旨在警示、教育、惩戒相关人员。记分不属于行政处罚。

通过建立医保支付资格管理制度，对违规责任人进行记分管理，将监管触角由定点医药机构延伸至具体责任人。对违规责任人给予相应处理，突出了监管的精准性，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也维护了遵规守法的相关人员的权益。

三、医保支付资格管理对象是哪些人？

医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：（一）定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；（二）定点零售药店主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

四、相关人员怎样获得医保支付资格？

定点医药机构与医疗保障经办机构签订服务协议，其相关人员即获得医保支付资格，不涉及行政许可准入和事前备案。

五、记分的期限是多久？

记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

六、记分的时间节点是什么时候？

记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

七、哪些情形会被记分？分别记多少分？

综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的违法违规行为的相关责任人员进行记分，具体有以下负面情形：

（一）定点医药机构违反服务协议受到医疗保障经办机构以下协议处理：“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，负有责任的相关人员根据责任程度记1—3分；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品被医保部门通报的，负有责任的相关人员根据责任程度记1—3分；

（三）定点医药机构或部门（科室）受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，负有责任的相关人员根据责任程度记4—6分；

（四）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的人员冒名提供医保费用结算的相关人员根据负有的责任程度记7—9分；

（五）定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，负有责任的相关人员根据责任程度记7—9分；

（六）定点医药机构或部门（科室）受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚，负有责任的相关人员根据责任程度记10—12分；

（七）定点医药机构被解除服务协议，负有责任的相关人员根据责任程度记10—12分；

（八）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的人员记12分；

（九）其他根据国家和省相关规定应记分的情形。

八、哪些情形会被一次性记12分？

以下情形的主要责任人员，一次性记12分：

（一）定点医药机构或部门（科室）受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚；

（二）定点医药机构被解除服务协议；

（三）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。

九、记分的结果及处理措施有哪些？

相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，定点医药机构对其进行谈话、提醒，并组织其开展医保政策法规和业务知识学习培训；

记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；

记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；

记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；

记分达到12分，终止医保支付资格。

十、被暂停、终止医保支付资格的后果是什么？是否影响相关人员的执业行为？

被暂停、终止医保支付资格的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动，但其暂停或终止期内提供医药服务的费用，医保不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外。

十一、相关人员的记分信息使用范围？

相关人员的记分跨机构、跨区域累加，记分信息跨机构、跨区域联动，全国通用。

十二、就诊人员怎样获取医药机构相关人员记分信息？

定点医药机构对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开。公众通过定点医药机构了解医药服务人员的医保支付资格状态。

十三、记分后有没有修复机会？

相关人员主动改正违规行为消除不良影响、主动参与本机构医保管理工作的，符合修复申请条件的可向作出记分结果的医疗保障经办机构申请修复，由医疗保障经办机构按照有关程序规定办理。

十四、怎样进行修复？

修复途径：（一）相关人员通过参加医保部门组织的学习培训达到一定课时并参加考试，考试成绩达到标准得2分修复分；（二）相关人员参与当年国家、省统一组织的飞行检查、专项检查等活动进行修复，每合法合规全程参与一次，可积1分用作修复，最多不超过3分。修复分当年有效。

修复方式：修复是在原记分处理决定的基础上进行，其中记分为8分及以下的为减少记分；记分为9分及以上被暂停或终止医保支付资格的，可在修复分达到2分及以上后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。