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关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报

来源: 基金监管处 时间: 2019-12-18
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四川省医疗保障局

关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报

今年以来,为进一步加强全省医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,四川省医疗保障局联合卫健、公安、药监等部门开展系列医保基金监管专项检查。通过省级飞检、市州交叉检查、接受国家医保局飞行检查等系列整治行动,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。为鼓励群众举报,达到宣传法规、震慑犯罪的目的,现将8起典型案例通报如下:

一、德阳中江县古店乡卫生院利用虚构诊疗项目等手段骗取医保基金案

经查,德阳中江县古店乡卫生院2017年7月至2019年4月期间,利用虚构诊疗项目、伪造医疗文书、虚增诊疗次数、挂床住院、将门诊治疗病人按住院费用申请结算等手段骗取医保基金,涉及金额15.9万元。

医保部门依据《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》第十五条的规定,暂停古店乡卫生院涉案医师周某等6人医保服务资格,将该案移送公安机关进一步侦查并根据《中华人民共和国监察法》第十五条第四款及第三十四条之规定,将本案公职人员涉嫌虚构事实骗取国家医疗保险基金的问题线索,移送中江县纪委监委。

二、资阳中欣肛肠医院利用虚记费用等手段骗取医保基金案

2016年9月至2018年12月期间,资阳中欣肛肠医院,采取过度检查、过度治疗多记、虚记诊疗费用等手段骗取医保基金,涉及金额5.64万元

医保部门依据《资阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《资阳市雁江区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条、第六十一条相关规定,暂停中欣肛肠医院医保服务协议6个月追回基金5.64万元并处违约金12.33万元。

三、阿坝州若尔盖县村民尕某某、交某等两人利用伪造医疗票据方式骗取医保基金案

经查,2018年10月-11月,阿坝州若尔盖县村民尕某某、交某等两人,通过伪造票据,9次以本人及他人名义虚构异地住院骗取医保基金,涉及金额11.66万元。

医保部门根据《社会保险法》第八十八条、九十四条相关规定,追回被骗医保基金11.66万元并移送司法机关。

四、广安市前锋区虎城镇虎城村卫生室利用虚构医药服务项目骗医保基金案

经查,2018年,前锋区虎城镇虎城村卫生室张某某利用乡村医生APP,在该卫生室及其儿子张某林开设的广安三义堂大药房某店,违规刷取城乡居民普通门诊账户并按每人普通门诊账户金额(144元)的60%进行返现,骗取医保基金。

医保部门根据《前锋区医疗机构医保服务协议》第六十一条、《广安区零售药店服务协议》第二十二条等相关规定,暂停拨付虎城村卫生室医保基金30.13万元、暂停张某某医保服务资格、解除广安三义堂大药房某店医保服务协议,并将该村卫生室张某某涉嫌犯罪行为移送公安机关进一步侦查。

五、南充市仪陇县欣兴中康医院利用串换诊疗项目等手段骗取医保基金案

经查,2018年4月至2019年11月期间南充市仪陇县欣兴中康医院,采取理疗室行红外线灯治疗串换为红光治疗费项目、物价政策重复收费、伪造病历资料等手段骗取医疗保障基金,涉及金额0.57万元。

医保部门根据《南充市基本医疗保险定点医疗机构服务协议2018》第六十条相关规定,拒付追回医疗保障基金0.57万元。

六、遂宁市大英瑞康医院利用虚记费用等手段骗取医保基金案

经查,2019年3月,遂宁市大英瑞康医院利用虚记治疗费用、无指征使用抗生素、串换项目等手段骗取医疗保障基金,涉及金额0.19万元。

医保部门根据《大英县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(2019年度)第七十一条、第七十二条规定,暂停大英瑞康医保服务协议,拒付0.88万元,扣减违约金3.51万元。

七、宜宾市筠连县镇舟镇权村卫生站利用虚构诊疗项目等手段骗取医保基金案

经查,2019年1月至10月,宜宾市筠连县镇舟镇权村卫生站负责人高某某,盗用该村27户贫困户信息,伪造159人次2019年门诊报账资料骗取医疗保障基金,涉及金额0.68万元。

医保部门根据社会保险法八十七条规定,拒付2019年违规报账费用,解除定点协议,涉嫌犯罪的行为移送公安机关进一步侦查。

八、内江舒骨中医医院利用过度检查等手段骗取医保基金案

经查,2018年1月至2019年7月期间,内江舒骨中医医院在未取得相关职能部门备案的情况,开展核磁共振检查并纳入医保基金支付,同时该医院还存在利用超限用药、过度检查、多记费用等行为骗取医保基金,涉及金额50.4万元。

医保部门根据《四川省内江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三条第五十八条规定,暂停医保服务协议、追回基金50.4万元、扣减违约金151.21万元。