川医保办发〔2023〕6号 四川省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

各市（州）医疗保障局，省医疗保障事务中心、省医疗保险异地结算中心、省药械招标采购服务中心：

为更好推进全省基本医疗保险门诊共济保障机制改革，不断提高群众医疗保障水平，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》有关要求，现就进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作通知如下。

一、高度重视定点零售药店纳入门诊统筹管理工作

将定点零售药店纳入门诊统筹管理是职工医保门诊共济保障机制改革的重要组成部分，有利于提升参保人员就医购药的便利性、可及性。各地医保部门务必提高政治站位，将门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，积极做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作，释放医保改革红利，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、优化定点零售药店纳入门诊统筹管理服务

各地医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。各地要优化定点零售药店开通门诊统筹服务的申请条件，对外公布申请条件及办理流程。申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合资质合规、管理规范、信誉良好、进销存管理系统完善并与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件。符合条件的定点零售药店自愿向当地医保经办机构提交申请，医保经办机构要及时受理，组织开展评估，对通过评估的签订补充协议，未通过评估的应及时告知。要压缩办理时限，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。

三、完善定点零售药店门诊统筹支付政策

（一）明确门诊统筹基金支付范围。参保人员凭定点医药机构处方在开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与本统筹地区二级及以下定点医疗机构相同的医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

（二）完善门诊统筹总额预算管理。各地医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。

（三）做好门诊统筹费用审核结算。各地医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保审核结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。

四、明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策

（一）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性，加强自律。支持门诊统筹定点零售药店通过四川省药械集中采购及医药价格监管平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考四川省药械集中采购及医药价格监管平台价格销售医保药品。定点零售药店可在四川省药械集中采购及医药价格监管平台“公共查询—药品查询”模块实时查询最新药品挂网价格信息。

（二）加强处方流转管理。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。各定点医疗机构要对参保人员治疗所需的药品及时开具处方，促进处方流转，方便参保人员凭处方在定点零售药店购药。鼓励定点零售药店与定点医疗机构（含依托实体定点医疗机构的互联网医院）合作，扩展处方流转途径。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

（三）加强基金监管。强化日常监管，深化专项整治，会同公安等部门持续打击曝光重大典型欺诈骗保案例。强化智能监管，研究智能监控规则、骗保数据模型，提升监管效能。对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

五、加强医保服务协议管理

（一）加强门诊统筹协议管理。各地医保经办机构要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，及时修订医保服务协议或签订补充协议，强化协议条款及指标约束作用，引导定点零售药店规范提供用药保障服务。要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

（二）加强互联网医院协议管理。各地医保经办机构要加强互联网医院协议管理，及时与依托实体定点医疗机构的互联网医院签订补充协议。要加强对纳入医保服务的互联网医院的监督管理，引导规范提供“互联网+”医疗服务。

六、强化组织保障

（一）加强组织领导。各地医保部门要加强组织领导，承担主体责任，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，优化完善工作措施。省局将加强对统筹地区的指导和督促，开展专项工作调度，确保政策落地，切实提高人民群众看病就医便利性。

（二）做好政策宣传。各地医保部门要加大宣传力度，创新宣传方式，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，营造良好环境氛围。要指导定点医药机构在显著位置张贴门诊统筹结算政策、结算标识等，让群众知晓并及时享受门诊统筹待遇。

（三）强化部门协同。各地医保部门要主动加强与相关部门的政策协调，形成工作合力，完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施，打通落地环节，稳步提高参保人员门诊统筹保障水平。

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政策解读：1a7de17ebf5b46238bdfd6421f96bd0a