四川省医疗保障局关于省第十四届人大第四次会议第14040913号建议办理答复的函

张晓林等3名代表：

您提出的《关于优化农村合作医疗保险政策的建议》（第14040913号）收悉，经研究，现对您提出的建议答复如下。

一、关于“完善缴费机制”的建议

为推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，2016年国家统一部署，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度。按照《中华人民共和国社会保险法》规定，居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资模式，国家医保局和财政部每年下发通知明确全国居民医保筹资标准和个人最低缴费标准。

在制度建设完善过程中，各级政府不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平。筹资水平的合理调增是为了适应两方面的客观需要，一是确保参保人待遇支出的需求，当前随着医药技术创新发展、居民医疗需求快速释放、人口老龄化进程加速等原因，医疗费用增速高于GDP增速和人均可支配收入增速，医疗费用快速增长抵消了筹资增长和待遇提升红利，近年来我省居民医保基金始终处于紧平衡状态。二是巩固提高医疗待遇保障水平的基础条件，当前医保支付范围逐年扩大，更多治疗重特大疾病的新药和新增医疗服务项目纳入医保基金支付范围，居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，基本医保保障水平不断提高。

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）“居民医保筹资标准由国家制定最低标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准”的规定，我省立足省情，每年均将国家制定的最低筹资标准确定为我省筹资标准。近年来，党的二十大、党的二十届三中全会均提出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”，国家医保局和省医保局都十分关注群众呼吁的参保缴费标准的问题。据了解，国家层面正在研究完善居民医保筹资机制，探索与经济社会发展和居民人均可支配收入挂钩，均衡各方责任、稳定群众预期。

二、关于“加强未参保农民引导”的建议

每年9月，我局组织全省各地深入开展基本医保全民参保集中宣传活动，编印居民医保参保宣传提纲，广泛发动经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员，组织医保工作人员走进村社、学校等开展参保咨询宣传。发挥传统媒体和新媒体作用，开展医保政策和参保缴费流程等宣传，通过“身边人说身边事”等形式讲好医保故事，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用。

2024年7月26日，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），就健全基本医疗保险参保长效机制提出一系列政策措施和工作要求，文件提到“建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制”。为及时贯彻落实国务院文件精神，结合四川参保工作实际，我局正加快推动出台我省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，建立参保激励约束机制，制定参保激励约束的具体措施，引导群众连续参保。

三、关于“优化报销流程与比例体系”的建议

我局高度重视医疗保障领域便民服务体系建设，巩固提升待遇保障水平，持续完善医疗保障制度体系。一是优化经办管理服务。建设贯通省、市、县、乡、村的经办服务体系，指导村（社区）一级便民服务站规范提供帮办代办服务，合作建成1200余个“医保+”一体化服务网点，打造“15分钟医保服务圈”，持续提升医保服务标准化、规范化、便利化水平。丰富拓展以医保码为主要标识的“互联网+医保”服务方式，在全国首批试点并全面开通“医保钱包”跨省共济使用，实现职工医保个账资金可用于省内外近亲属参保缴费和看病购药。建成上线特殊药品结算经办管理系统，实现“五定”管理全省互认，全面开通生育医疗费用省内异地就医直接结算，推动实现每个县至少有1家定点医疗机构能提供包括普通门诊费用在内的跨省医疗费用直接结算服务。二是强化三重保障功能。按照国务院和省政府部署，建立高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，规范全省门诊慢特病保障政策。巩固住院保障水平，报销比例向基层医疗机构倾斜，居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右。省内各地建立健全城乡居民大病保险制度，实现居民医保参保人全覆盖，切实减轻大病患者的医疗费用负担。推动出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），规范全省医疗救助政策，进一步发挥医疗救助兜底保障功能。三是加强基金监管力度。健全完善以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，行业自律、个人守信等相结合的全方位监管格局。综合运用飞行检查、日常巡查、专项检查等检查方式，严厉打击违法违规使用医保基金行为，始终保持监管高压态势。四是促进三医协同发展。按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，医保药品目录由国家医疗保障部门每年通过谈判等方式将进行调整，我省按照国家要求落地执行。推进医保支付方式改革，全面开展以病组（DRG）和病种分值（DIP）实际付费，医疗机构覆盖率达100%，病种、基金覆盖率均超过90%。推动国家深化医疗服务价格改革全省试点，率先印发改革试点实施方案，高质量完成首轮调价，初步形成医疗服务价格科学确定、动态调整新机制。

您提出的建议调研充分，针对性强，对我们的工作很有参考意义。下一步，我们将按照国家部署，优化居民医保筹资机制，深化医保体制改革，强化监督管理，提高服务效能，促进医疗保障更加公平可及，更好保障城乡居民参保群众的权益。

感谢您对医保工作的关心和支持！

四川省医疗保障局

                            2025年5月30日