四川省医疗保障局关于政协四川省第十三届委员会第三次会议第0996号提案的复函

徐斌委员：

您提出的《关于完善医保多元复合式支付方式的建议》收悉，经商财政厅、省卫生健康委，现答复如下。

一、关于完善沟通协调机制方面

“医疗、医保、医药协同发展和治理”，是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措，我们主要从以下几个方面开展的工作。

（一）加强沟通协调机制建设

2025年3月，省医保局、省卫生健康委、省中医药局、省疾控局、省药监局五部门在德阳召开“三医”协同发展和治理协作会商机制的会议，构建跨部门联合决策框架；4月联合印发《四川省“三医”协同发展和治理协作会商机制工作方案》，进一步强化政策协同与执行衔接。

（二）加强支付方式改革协同

一是建立付费改革专家库。在开展支付方式改革初期从省级层面就建立了由医疗机构、卫健、财政和医保多部门联合的专家指导团队，全程指导我省的医保支付方式改革，在制定四川省DRG分组目录过程中，加强与付费改革专家的沟通协商，并及时向社会大众公开征求分组方案，进一步提升分组方案合理性。

二是制定协商谈判事项清单。按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，形成了总额预算制定、特病单议、年度清算工作方案、付费权重系数调整等付费改革的协商谈判事项。

三是健全定点医疗机构参与机制。实施付费前，我们将分组结果、费用测算情况，广泛征求医疗机构的意见。对争议较大病组，邀请临床专家和病案专家专题论证，集体协商，最终形成符合本地实际的分组方案和病组支付权重、系数。实施付费后，我们结合数据监测分析和医疗机构的反馈意见，共同建立分组方案、权重、系数的动态调整机制，让医疗机构全程参与付费改革。

四是畅通意见收集渠道。为确保付费政策更精准化，我们专门设置了意见收集邮箱，医疗机构可向医保部门随时反馈意见和建议，比如在细化国家2.0分组方案过程中，我们充分采纳医疗机构意见，新增了年龄和重症监护细分组；对医疗机构反馈较集中的一次住院行双侧手术病例支付差异较大问题，通过增加双侧手术系数解决。

五是成立数据工作组。成立由医保部门、定点医药机构代表组成的按病组（DRG）付费数据工作组，定期召开医保数据工作会，通报基金运行、总额预算、DRG付费、结算清算等信息，通过信息共享共通，提升医保工作的透明度，提高基金使用质效，形成医保医疗改革合力，充分发挥医保数据赋能医疗机构的重要作用。

（三）共同开展医疗服务项目价格调整

2022年6月，我局联合省卫生健康委印发《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见（试行）》，在全省首次建立医疗统一的医疗服务价格动态调整机制，按照先评估、后调整的思路稳步推进医疗服务价格结构持续优化。全省累计调整7000余项医疗服务项目价格，重点将医疗机构调价意愿集中、历史价格偏低的诊查、护理、手术、中医等类别项目价格进行了调增，进一步体现了医务人员技术劳务价值。在此基础上，去年３月，四川被国家医保局确定为深化医疗服务价格改革试点省份，根据国家改革试点要求，我局会同省卫生健康委、财政厅等８部门联合印发《四川省深化医疗服务价格改革试点实施方案》，围绕“项目管理、总量调控、分类形成、动态调整、监测考核”等方面，建立了医疗服务价格形成新机制，并组织各市（州）机制化完成改革试点首轮价格调整。

下一步，省级各部门将严格落实文件要求，定期召开联席会议，动态通报全省“三医”协作进展，重点推进医药服务与医保支付协同发展；同步深化医药卫生体制改革，借鉴三明医改经验，持续以构建优质高效医药服务体系为目标，强化部门协作与政策创新，共同推动“三医”协同治理取得实效。

二、关于优化多元支付方式方面

（一）积极推进支付方式改革三年行动

我局围绕《中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”改革目标，全面落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划“四个覆盖”具体要求，在全省范围内全面推行以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式。截至2024年底，全省22个统筹区均全面开展以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式，17个地区开展DRG付费，5个地区开展DIP付费。医疗机构覆盖率达到100%，病种、基金覆盖率均超过90%。逐步实现付费信息系统、医保清单质控、分组和病种库、付费计算方法、经办服务管理、评价考核指标体系的“六统一”，初步实现全省一套付费系统、一种分组方案、一个技术标准，不断提升数据质量，规范经办流程，完善考核评价，不断提高我省付费改革的整体性、规范性、公平性。

（二）探索建立多元复合的医保支付方式

一是长期住院病例按床日付费。针对DRG/DIP付费不适宜中长期住院病例这一特点，我们将精神病、康复住院、安宁疗护这类医疗费用与住院天数紧密相关的病例按照床日标准进行付费。例如，省本级在各医疗机构的大力支持下，由康复科专家评审，共同制定了长期住院康复病例的筛选条件。将同时满足以下三个条件的病例纳入康复床日付费范围：首先要进入指定的13个DRG康复病组；其次住院天数大于20天；第三康复治疗项目费用占比大于或等于50%，另外针对大于60天住院的合规住院病例不纳入DRG/DIP支付。

二是开展家庭医生医保服务。今年1月，我局印发《关于推进家庭医生医保签约服务工作实施方案的通知》（川医保办发〔2025〕1号），开展家庭医生医保签约服务，进行打包付费。目前，我局正在开展家庭医生医保签约服务信息系统建设，6月底建成。要求各地要在2025年6月底前，出台家庭医生医保签约服务工作实施细则；2025年年底前，开展家庭医生医保签约服务工作。

三是对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP支付标准的病例进倾斜支付。推动各市（州）用好特例单议机制，加快审批流程，提高申报审核效能；加快解决医疗机构资金流转不畅问题，逐步加大医保基金预付总量，优化医保基金结算方式，持续推动即时结算到限时结算改革，最大限度压缩结算周期，提高医保基金结算清算效率。截至目前，22个统筹区全面实施特例单议机制，10个统筹区对高新医疗技术进行倾斜，12个统筹区实行中西医同病同效同价，1个统筹区探索中医日间病房。省本级与成都市设立了新药耗、新技术除外机制，医疗机构可向医保部门申请，经专家评审后符合条件的新药耗新技术，相关病例暂不纳入DRG支付标准。目前，已将可充电植入式神经刺激器、使用植入式左心室辅助系统、“LC1输尿管手术”使用尿路支架系统等8项纳入新药耗新技术范围。

四是积极开展按疗效价值付费的中医优势病种。充分发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的支持促进作用，全省各个统筹地区按照“中医优势明显、治疗路径清晰、医疗费用稳定、临床风险可控”的原则，经数据测算、临床论证、征求意见等，积极开展中医按疗效价值付费。对以中医药治疗费用（中治疗）占比大于或等于一定比例的病例，给与点数或系数加成方式进行倾斜；对中医治疗为主的中医优势病种，按照高的DRG组支付标准进行付费。

下一步，省级医保部门将会同卫生健康部门指导各地进一步完善以DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式，推动支付方式改革走深走实。

三、关于强化医共体激励约束方面

紧密型县域医共体医保基金“一个总额打包付费”是深化医药卫生体制改革的重要举措，是维护医保基金安全平稳运行、助推紧密型县域医共体建设的关键环节。2024年，省卫生健康委等10部门《关于印发四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（川卫发〔2024〕9号）规定：“对实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管‘五统一’的县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用、合理超支分担机制，结余资金作为县域医共体业务收入，统筹支持乡村医疗卫生机构发展”。2025年1月，省卫生健康委等3部门联合开展2024年紧密型县域医共体监测评价工作，省医保局又印发了《关于进一步落实紧密型县域医共体医保支付政策的通知》，进一步明确了对实现“五统一”的紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额付费”。截止2024年底，泸州、眉山、自贡、宜宾、资阳、攀枝花、乐山、德阳、成都、广元、南充等11个市（州）对24个医共体进行“一个总额付费”。

下一步，省级医保部门将会同卫生健康等部门共同落实《关于印发四川省紧密型县域医共体监测和评价指标体系的通知》文件要求，建立与总额付费挂钩的基金考核机制，协同开展医共体建设绩效评价，指导省内各统筹地区对达到紧密型标准的县（市、区）实行医保基金“一个总额打包，结余留用”付费政策，科学建立基金结余留用机制。继续指导各统筹地区做好紧密型县域医共体医疗保障管理改革工作，加强业务指导，并对重点领域和环节的改革探索予以支持，指导各县结合本地区经济社会发展情况、人口规模、卫生资源布局和紧密型县域医共体发展情况，做细做好责任、管理、服务、利益四个共同体。

四、关于拓宽多层次支持渠道方面

财政部门十分重视医疗救助资金保障工作，为有效夯实城乡医疗救助兜底保障责任，2021年至2024年，中央和省级财政逐年提高城乡医疗救助资金投入力度，中省资金安排额从22.37亿元提高到41.43亿元，年均增幅达到16.7%。

下一步，省级各部门将积极向国家呼吁，争取国家加大对我省城乡医疗救助资金的支持力度，持续做好医疗救助财政补助经费保障工作。并将指导各地持续巩固医疗救助市级统筹实效，落实医疗救助兜底保障政策，不断加大医疗救助管理服务水平，进一步减轻困难群众看病就医负担。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

四川省医疗保障局

                            2025年6月30日