四川省医疗保障局关于政协四川省第十三届委员会第三次会议第0841号提案的复函

刘建辉委员：

您提出的《关于完善医保DRG支付结算，促进“医、保、患”三方共赢的提案》收悉，经研究，现回复如下：

一、建立健全DRG/DIP协同沟通机制

“医疗、医保、医药协同发展和治理”，是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措，为进一步强化“三医”沟通协调机制，促进支付方式改革和医疗机构高质量发展，我们主要从以下几个方面开展的工作。

（一）积极推进会商协同机制。2025年3月，省医保局、省卫生健康委、省中医药局、省疾控局、省药监局五部门在德阳召开“三医”协同发展和治理协作会商机制的会议，构建跨部门联合决策框架；4月联合印发《四川省“三医”协同发展和治理协作会商机制工作方案》，进一步强化政策协同与执行衔接。下一步，五部门将严格落实文件要求，定期召开联席会议，动态通报全省“三医”协作进展，重点推进医药服务与医保支付协同发展；同步深化医药卫生体制改革，借鉴三明医改经验，持续以构建优质高效医药服务体系为目标，强化部门协作与政策创新，共同推动“三医”协同治理取得实效。

（二）优化完善支付方式改革核心要素动态调整机制。一是建立付费改革专家库。在开展支付方式改革初期从省级层面就建立了由医疗机构、卫健、财政和医保多部门联合的专家指导团队，全程指导我省的医保支付方式改革，在制定四川省DRG分组目录过程中，加强与付费改革专家的沟通协商，并及时向社会大众公开征求分组方案，进一步提升分组方案合理性。二是制定协商谈判事项清单。按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，形成了总额预算制定、特病单议、年度清算工作方案、付费权重系数调整等付费改革的协商谈判事项。三是健全定点医疗机构参与机制。实施付费前，我们将分组结果、费用测算情况，广泛征求医疗机构的意见。对争议较大病组，邀请临床专家和病案专家专题论证，集体协商，最终形成符合本地实际的分组方案和病组支付权重、系数。实施付费后，我们结合数据监测分析和医疗机构的反馈意见，共同建立分组方案、权重、系数的动态调整机制，让医疗机构全程参与付费改革。四是畅通意见收集渠道。为确保付费政策更精准化，我们专门设置了意见收集邮箱，医疗机构可向医保部门随时反馈意见和建议，比如在细化国家2.0分组方案过程中，我们充分采纳医疗机构意见，新增了年龄和重症监护细分组；对医疗机构反馈较集中的一次住院行双侧手术病例支付差异较大问题，通过增加双侧手术系数解决。五是成立数据工作组。成立由医保部门、定点医药机构代表组成的按病组（DRG）付费数据工作组，定期召开医保数据工作会，通报基金运行、总额预算、DRG付费、结算清算等信息，通过信息共享共通，提升医保工作的透明度，提高基金使用质效，形成医保医疗改革合力，充分发挥医保数据赋能医疗机构的重要作用。

（三）健全新药耗新技术除外支付政策。指导各市（州）用好特例单议机制，加快审批流程，提高申报审核效能；加快解决医疗机构资金流转不畅问题，逐步加大医保基金预付总量，优化医保基金结算方式，持续推动即时结算到限时结算改革，最大限度压缩结算周期，提高医保基金结算清算效率。截至目前，22个统筹区全面实施特例单议机制，10个统筹区对高新医疗技术进行倾斜支付。如：省本级与成都市设立了新药耗新技术除外机制，医疗机构可向医保部门申请，经专家评审后符合条件的新药耗、新技术，相关病例暂不纳入DRG支付标准。目前，已将可充电植入式神经刺激器、使用植入式左心室辅助系统、“LC1输尿管手术”使用尿路支架系统等8项纳入新药耗新技术范围。

下一步，我们将强化成果转化与反馈闭环，定期公开协同机制运行成效，对意见采纳情况、问题整改进展进行公示，增强社会参与信心。通过开放、动态、包容的协作体系，推动医保改革更好顺应时代需求，切实提升群众健康获得感。

二、持续推动数据要素赋能绩效评价和基金监管

（一）促进数据信息共建共享。我局在建设全省统一的医保信息平台进程中，先后上线了云MIS监管子系统、医疗保障智能监管子系统、药品和医用耗材招采管理子系统等业务子系统，并对相关业务数据进行统一汇聚。强化数据信息共建共享，自2023年启动医保数据共享区试点建设以来，成都市、攀枝花市、泸州市、德阳市、遂宁市、南充市、眉山市等首批试点地区通过创新数据共享机制，有效提升了医保数据资源利用率，初步构建了政府部门间安全可控的医保信息共享模式，精准支撑了地方医保基金监管、医药价格监测、参保质量分析等12类场景的二次开发应用，在保障数据安全前提下较好满足了地方政府决策需求。下一步，将在巩固既有试点成果基础上深化推进数据共享区建设，后续将重点开展标准化接口开发、应用场景拓展及跨部门协同机制完善等工作。

（二）推动建立健全绩效评价机制。为进一步提高医疗服务资源和医保基金使用绩效，指导各地积极开展DRG/DIP绩效评价工作，并及时启动省级评价。如自贡市制定印发基本医疗保险区域总额预算管理下DRG点数付费绩效评价办法，设置13个方面47项评价指标，充分研究医保基金使用绩效评价与考核机制，利用考核评价成果建立激励约束机制，探索将考核评价结果应用于DRG实际付费。

（三）加强支付方式改革和基金监管的协同。我省将DRG/DIP监管纳入整体监管工作统筹推进，加强与各部门沟通协调，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，在全省范围内深入开展专项整治，重举打击违法违规使用医保基金行为。在省级飞行检查和专项整治中，邀请医疗机构病案专家参与检查，对 DRG/DIP付费下编码违规等行为进行查处，减少了因编码不规范导致的医保基金不合理支付，进一步筑牢医保基金安全防线。

下一步，我们将继续加强医保数据治理和应用，为支付方式改革、医保基金监管、绩效评价等提供有效支撑。

三、关于建立职工和居民医保统筹调剂基金池方面

经认真研究，我们认为该提案对完善医疗保障体系具有积极意义，有利于民生保障事业。但现行《社会保险基金财务制度》第六条规定“基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂”，不同险种基金间的统筹调剂机制与现行基金管理制度的衔接还需进一步研究论证。下一步我们将持续关注国家政策动态，在确保基金安全规范运行的前提下，探索优化医保制度的长效机制，推进医疗保障事业可持续发展。

四、关于对多系统疾病治疗患者减免起付线工作方面

根据国务院、省政府关于建立基本医疗保险制度部署要求，住院起付线按次计算，一年内多次住院的，起付线逐次降低。我省各地积极落实政策要求，着力减轻群众就医负担。如：自贡市明确参保人员因恶性肿瘤放（化）疗、肾功能衰竭血液透析、地中海贫血病/血友病/再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院或精神科4类疾病住院治疗，一个年度内个人只承担一次起付线费用，六类重性精神病人住院免起付线，符合日间手术政策的减免起付线，其余疾病均按次计算。

同时，我省城乡居民大病保险起付线已降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高到60%，对符合规定的困难群众还可享受大病保险降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等倾斜性政策，在此基础上，医疗救助还对其发生的起付线以下政策范围内的自付医疗费用进一步兜底保障，切实减轻困难群众的经济负担。

下一步，我们将积极挥医保在三医协同改革中的重要作用，通过优化住院起付线等相关举措，引导患者在定点医疗机构合理就医。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

四川省医疗保障局

                            2025年6月30日