川医保规〔2022〕10号 四川省医疗保障局关于印发《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》的通知

来源: 时间: 2022-06-16
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四川省医疗保障局

关于印发《四川省医疗保障基金使用信用

管理暂行办法》的通知

川医保规〔202210

各市(州)医保局,各定点医药机构:

《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》经2022年第7次局务会审议通过,现印发你们,请贯彻执行。



四川省医疗保障局

                                                                         2022年6月15日



四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法

第一章

第一条   为加强医疗保障基金使用监督管理推进医疗保障领域的信用体系建设,促进医疗保障领域的诚信自律,构建良好的诚信环境,依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔202020号)、《中华人民共和国政府信息公开条例》《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度 加快推进社会诚信建设的指导意见》(国发〔201633号)、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔201935号)、《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》(国办发〔202049号)、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》(川医保规〔202119号)等法律法规和政策规定,制定本办法。

第二条   本办法适用于四川省范围内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。

第三条   本办法所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保障行政部门依据相关法律法规,按照规定的方法和程序,运用医疗保障领域信用信息,对信用主体进行动态评价,并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级,实施信用监管、信用奖惩,以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

第四条   医疗保障基金使用信用管理应坚持完善法治、依法监管,保证基金使用合法合规、公平公正;坚持政府主导、社会共治、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第五条   本办法所称医疗保障基金信用主体(以下简称信用主体)包括:(1)全省医保定点医疗机构;(2)全省医保定点零售药店3)全省医保定点医药机构相关工作人员(医师、护士、药师及医技人员);(4)全省基本医疗保险参保人。

第六条   本办法适用于上条所述信用主体全生命周期。即医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。

第七条   省级医疗保障行政部门负责全省医疗保障基金使用信用体系建设及管理,建立省级医疗保障基金信用管理制度,建设省级医疗保障信用评价管理平台,对信用主体信用信息的采集、评价、共享、公开、应用、修复等进行监督管理,指导市(州)医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用体系建设工作,并向国家医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。

市(州)医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域内医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作,组织实施行政区域内医疗保障领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作,指导县(市、区)医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作,并向省医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。

第八条   鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。

第二章信用档案

第九条   省级医疗保障行政部门针对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案。市(州)、县(市、区)医疗保障行政部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。

第十条   信用档案内容包含:信用承诺及其履行情况信息、基本信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、历史信用信息、信用监控信息等。

信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第三章信用承诺

第十一条       信用承诺指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服务的公开承诺,并接受社会监督。

第十二条       鼓励医保定点医疗机构、医保定点零售药店在签订医保定点服务协议时按照规定格式作出书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金等要求、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。

第十三条       信用承诺将纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负责,信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。

第四章信用信息归集

第十四条       信用信息归集是指医疗保障行政部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式分为线上、线下两种方式。

第十五条       本办法所称信用信息是指医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息,可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的信息。

第十六条       省级医疗保障行政部门组织制定全省医疗保障信用信息采集目录清单并定期更新,明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式。同时负责各主体省级线上平台的信用信息归集、维护、更新等工作,并对市(州)、县(市、区)医疗保障行政部门在各主体信用信息归集过程中进行监督指导。

第五章信用评价

第十七条       医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作。以一个自然年度为一个信用评价周期。

第十八条       在一个评价周期内,有下列情形之一的,不参与当年度信用评价:

(一)定点医药机构

1.医保服务协议管理不满6个月的;

2.已解除医保服务协议管理的;

3.暂停或吊销执业许可证的;

4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

(二)定点医药机构工作人员

1.医保服务资格不满6个月的;

2.暂停或吊销职业资格证的;

3.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

(三)医保参保人

法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第十九条       机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制,通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为ABCDE五级。

人员类信用主体的医保信用评价,采用百分制,对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。

第二十条       省级医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系(见附件)。信用评价指标及各级别对应的分数区域,根据政策变化等因素实行动态调整。

第六章信用监控与预警

第二十一条          省级医疗保障行政部门通过省级医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行常态化信用监控。各级医疗保障行政部门,根据风险预警情况实施重点或一般监控。由医疗保障信用评价管理平台预警信用风险。

第二十二条          当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金损失等严重失信行为时,应及时记录并降低其信用等级。

第七章信用信息披露与权益保障

第二十三条          信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家医疗保障公共信用信息具体条目和四川省公共信用信息目录的相关要求执行。

第二十四条          各级医疗保障行政部门按照有关法律、法规、规章和协议规定使用信用信息,提升医疗保障基金信用管理的效率,不得滥用信用信息或泄露不得披露信用信息。

第二十五条          以下信息不得向社会披露:

(一)涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私;

(二)来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构,且还未对社会披露的信息;

(三)其他法律、行政法规禁止披露的内容。

第二十六条          各级医疗保障行政部门根据履行法定职责的需要,可以登录医疗保障信用评价管理平台,查询和使用信用信息。

第二十七条          各级医疗保障行政部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施,保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全,保障信用主体的合法权益。

第二十八条          省级医疗保障行政部门将信用评价、信用承诺等信息按照国家及四川省有关规定与省社会信用信息平台共享。

第八章信用评价结果管理应用

第一节 定点医疗机构信用评价结果管理应用

第二十九条          各级医疗保障行政部门根据定点医疗机构信用等级进行分级分类管理,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。各级医疗保障行政部门可根据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的医疗费用预算额度与超额补偿比例。

第三十条       对信用等级评定为A级的定点医疗机构,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,给予以下激励措施:

(一)享受容缺受理等优惠措施;

(二)编制次年总控预算时,信用评分作为因素法计算因子之一,下达次年总控资金时适当倾斜,调增医疗费用预算额度;

(三)在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请;

(四)当年年终总控决算时,在原拟定标准上提高医疗费用超额补偿比例;

(五)在保证日常检查覆盖率的基础上,免除当年省级飞行检查,但有初步证据证明涉嫌违法的除外;

(六)在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬;

(七)其他鼓励性措施。

第三十一条          对信用等级评定为B级的定点医疗机构,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,给予以下激励措施:

(一)编制次年总控预算时,信用评分作为因素法计算因子之一,下达次年总控资金时适当倾斜,酌情调增医疗费用预算额度;

(二)在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请;

(三)当年年终总控决算时,在原拟定标准上适当提高医疗费用超额补偿比例;

(四)在保证日常检查覆盖率的基础上,降低日常监督检查频次,减少监督抽检频次。

第三十二条          对信用等级评定为C级的定点医疗机构,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)保持日常监督检查频次;

(二)保持正常监督抽检频次;

(三)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

第三十三条          对信用等级评定为D级的定点医疗机构,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)编制次年总控预算时,信用评分作为因素法计算因子之一,下达次年总控资金时酌情调减医疗费用预算额度;

(二)暂停拨付或收回医保预付金;

(三)当年年终总控决算时,在原拟定标准上适当降低医疗费用超额补偿比例;

(四)作为信用监测重点,日常监督检查或者抽查的重点;

(五)在正常频次基础上可增加1-2次监督检查;

(六)进行责任约谈或者突击检查;

(七)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况;

(八)将其信用等级通报医疗保障行政部门内部相关处室;

(九)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第三十四条          对信用等级评定为E级的定点医疗机构,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)编制次年总控预算时,信用评分作为因素法计算因子之一,下达次年总控资金时调减医疗费用预算额度;

(二)当年年终总控决算时,在原拟定标准上降低医疗费用超额补偿比例;

(三)督促其停止失信行为并立即整改;

(四)在正常频次基础上可增加3-4次监督检查;

(五)进行责任约谈或者突击检查;

(六)通报医疗机构主管部门,并与主管部门对其开展信用联动管理;

(七)连续两年被评为E级定点医疗机构的,由经办机构解除服务协议,取消定点资格;

(八)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二节 定点药店信用评价结果管理应用

第三十五条          各级医疗保障行政部门根据信用等级评价结果,对不同信用等级的定点零售药店进行分类管理。各级医疗保障行政部门可依据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的质量保证金偿付比例。

第三十六条          对信用等级评定为A级的定点零售药店,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,给予以下激励措施:

(一)享受容缺受理等优惠措施;

(二)医疗保险年度年终清算时优先偿付质量保证金;

(三)在保证日常检查覆盖率的基础上,以线上日常监管为主,除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外,原则上不开展现场检查;

(四)在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬;

(五)其他鼓励性措施。

第三十七条          对信用等级评定为B级的定点零售药店,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,给予以下激励措施:

(一)医疗保险年度年终清算时偿付质量保证金;

(二)在保证日常检查覆盖率的基础上,适当降低现场检查频次,以专项检查为主开展监督检查;

(三)其他鼓励性措施。

第三十八条          对信用等级评定为C级的定点零售药店,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)保持日常监督检查频次;

(二)保持正常监督抽检频次;

(三)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

第三十九条          对信用等级评定为D级的定点零售药店,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)医疗保险年度年终清算时适当下调质量保证金偿付比例;

(二)作为信用监测重点,日常监督检查或者抽查的重点;

(三)在正常频次基础上可增加1-2次监督检查;

(四)进行责任约谈或者突击检查;

(五)限期整改有关问题并跟踪检查整改情况;

(六)若同一连锁药店旗下占比20%的分店信用等级为D级或以下,则针对品牌下所有分店进行限期自查整改;

(七)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第四十条       对信用等级评定为E级的定点零售药店,医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内,采取以下措施:

(一)医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例;

(二)约谈相关负责人,督促其停止失信行为并立即整改,或者采取信用提醒等方式依法依规实施惩戒;

(三)在正常频次基础上可增加3-4次监督检查;

(四)进行责任约谈或者突击检查;

(五)通报市场监督管理等相关部门,并与相关部门对其开展信用联动管理;

(六)连续两年被评为E级定点药店的,由经办机构解除服务协议,取消其定点资格;

(七)若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为E级,则针对品牌下所有分店进行限期自查整改;

(八)法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第三节 定点医药机构相关工作人员信用评价结果管理应用

第四十一条          根据信用等级评定结果对定点医药机构医保基金使用相关工作人员实施分级分类动态监管。相关工作人员包括:医师、药师、护士及医技人员等。

第四十二条          医疗保障行政部门根据定点医药机构相关工作人员信用评价结果,采取以下措施:

(一)对评价结果为信用优秀的相关工作人员予以表扬,记入相关工作人员信用档案,推荐定点医药机构内部绩效考核中给与加分奖励,同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库

(二)对评价结果为信用良好的相关工作人员推荐定点医药机构内部绩效考核中适当给予加分奖励;

(三)对评价结果为信用关注的相关工作人员约谈并酌情暂停其涉及医保基金使用的医药服务,将扣分事项记入相关工作人员信用档案;

(四)对评价结果为一般失信的相关工作人员约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务,在申请恢复之前参加定点医药机构组织的医保知识培训,通过培训后方可提交恢复相关工作人员的医保服务资格,记入相关工作人员信用档案,同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门。属于医保专家库成员的,取消其专家库成员资格;

(五)对评价结果为严重失信的相关工作人员,自评价结果认定之日起一个信用周期内停止其涉及医保基金使用的医药服务并记入相关工作人员信用档案;属于医保专家库成员的,同时取消其专家库成员资格;

(六)连续三年信用评价结果为信用关注及以下的,下一评定年度内其信用等级按前三年最低信用等级再下调一个等级。

第四节 参保人员信用评价结果管理应用

第四十三条          各级医疗保障行政部门应在各自职权范围内对信用等级为信用关注及以下的参保人的医保基金使用情况进行严格审核。

第四十四条          参保人员以骗取医疗保障基金为目的,实施了下列行为之一的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,并下调信用等级:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇,逾期不退回,造成基金损失的;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第五节 信用联动

第四十五条          省医疗保障行政部门按照国家有关规定,与省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局等相关部门共同推进,开展信用联动管理。

第九章异议处理

第四十六条          信用主体具有下列情形的,可以提出异议。

(一)认为信用主体的信息与事实不符,存在记载错误或者遗漏的;

(二)对信用评价结果存在异议的;

(三)认为信用信息归集涉及国家秘密、与申请人相关的商业秘密、其个人隐私或存在依法不应进行归集的情形的;

(四)认为其不良行为信息被超期限使用的;

(五)违法失信行为已纠正,依法依规应当变更其信用信息的;

(六)其他法定应当变更信用信息情形的。

第四十七条          异议申请应向信用评价结果出具的医疗保障行政部门提出。对省级信用评价结果有异议的向省级医疗保障行政部门提出异议申请,对市级信用评价结果有异议的向市级医疗保障行政部门提出异议申请。

第四十八条          信用主体应当在信用评价结果公布后15个工作日内书面提出异议,说明理由并提供相关证明材料,逾期不反馈意见的视为无异议。医疗保障行政部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理,书面告知信用主体,并根据处理结果及时调整信用评价结果应用措施。

第十章信用修复

第四十九条          信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的,可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障行政部门申请信用修复。由医疗保障行政部门按照有关程序规定办理。

第五十条       医疗保障行政部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查,并将结果告知信用主体。符合信用修复条件的进行修复,不符合条件的告知信用主体不予修复的理由。信用主体向医疗保障行政部门申请信用修复,需提交下材料:

(一)信用修复申请书;

(二)整改情况说明或关于失信行为的解释说明;

(三)与情况说明内容相印证的材料;

(四)作出对说明材料信息内容真实性负责的信用承诺。

第五十一条          医疗保障行政部门在一个评价周期内完成主体信用修复后,应及时调整该主体信用档案记录,但不调整该周期内信用评价结果,在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进行评价

第五十二条          信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则,如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为,由医疗保障行政部门记入信用记录,3年内取消其申请信用修复的资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十一章监督管理

第五十三条          医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员,应当依法履职,确保信息安全,畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。

第五十四条          对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式,损害信用主体合法权益的相关责任人,按照有关规定给予党纪、政纪处分;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

第十二章

第五十五条          市(州)医疗保障行政部门可以根据本办法制定实施细则或管理办法。

第五十六条          本办法自公布之日起30日后施行,有效期2年。


附件

异议信息处理申请表

申请单位(人)

联系人

联系方式

异议信息描述

申请理由

(可附页)

                        

                  (盖章)

信用承诺

本人承诺所填写内容和提交的相关材料真实准确,否则由此产生的相应后果自负。

签字:           (盖章)

备注


异议信息处理结果反馈单

申请单位(人)

异议信息

申请内容

异议信息

处理结果

                  医疗保障局

                            日(盖章)

备注


信用修复申请表

失信主体

基本情况

主体名称(填写法人单位名称或自然人名称)

统一社会信用代码

(自然人填写身份证号)

联系方式

申请修复失信信息内容

失信信息内容描述

xxxxxxxx日,因 **** 行为被处以 *** 罚款或者解除协议等(可提供页面打印件或复印件)

申请信用

修复理由

符合《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》规定

第四十九条、第五十条规定:

符合□   不符合

本单位(本人)声明,提交的材料真实有效。

              法定代表人(自然人)签字:      (盖章)

                申请日期:


不予信用修复告知书

编号:

我局于                日收到你(单位)提出的申请,经审查,不符合《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》规定,决定不予信用修复。

如不服本决定,可以自收到本告知书之日起15个工作日内,向    

                          提出异议申请。

经办人:                           

经办人电话:                              

                  单位名称(公章):

                                 


信用修复确认通知书

申请修复的失信主体

主体名称(填写法人单位名称或自然人名称)

统一社会信用代码

(自然人填写身份证号)

法定代表人

联系方式

失信信息内容

医疗保障部门意见

修复条件

认定情况

经核实,不良信息主体已履行法定责任和义务,社会不良影响基本消除。

至申请日,不良信息已披露 xx x 个月,期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息。

修复处理

意见

经办人:

单位(盖章)

     


定点医疗机构指标体系(2022版)

一级

指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值

设计

权重

指标释义

设计依据

评分规则

协议

履行

制度建设

制度建设

国家医保局

20

20‰

制定院内医保管理、监督检查和考核、跟踪分析、奖惩等制度,并认真执行。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第一款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

按照规定制定相关制度并认真执行,得分;

按照规定未制定完善相关制度并认真执行,每出现一例扣10分;

未按照规定制定相关制度并认真执行,不得分。

基础管理

变更备案

国家医保局

20

20‰

医疗机构名称、执业地址、法人代表、医保结算账户等发生变化时,及时向医保部门提供相关材料备案,申请变更。

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》三十九条第四款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》;

3.《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》。

按照规定进行变更备案,得分;

未按照规定进行变更备案,不得分。

配合检查

国家医保局

20

20‰

配合医保部门或医保部门委托第三方的监督检查,并准确、完整提供医疗服务有关的材料和数据。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第七款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》;

3.《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》。

按照规定提供准确的医保监管信息资料且配合监督检查,得分;

未按照规定提供医保监管信息资料且不配合监督检查、提交材料不及时并以不合理理由拒不提供材料的,均不得分。

信息管理

系统对接

国家医保局

20

20‰

按要求实现与医保结算系统、监管系统有效对接。

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》三十九条第三款;

2.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》;

3.《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》。

按照规定与医保信息系统进行对接,得分;

未按照规定与医保信息系统进行对接,不得分。

协议

履行

数据上传

国家医保局

20

20‰

医保相关信息按照标准全面、准确、及时、传输至医保信息系统。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第三款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》;

3.《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》。

根据医保局端口填报上报内容评分,期内未发生信息传输不规范事件得满分。未按信息编码规则上传数据的;上传信息数据不全面、人为缺项的;上传信息数据不准确、故意造假的;上传信息数据未按时限要求的;每出现一例扣10分,扣完为止。

财务管理

财务账表

国家医保局

20

20‰

执行医疗机构财务制度和会计制度,设立完整财务账套,包括总账、现金账、银行账、明细账等;业务往来记录完整,真实反映财务状况。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度,得分;

未按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度,不得分。

财务记录

国家医保局

20

20‰

按照规定建立真实、完整、准确的购销存台账。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

使用财务记录信息系统,按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料,得分;

未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料,不得分。

票据管理

国家医保局

20

20‰

开具票据需要注明医保基金支付金额。票据真实,且与住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录等相吻合。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

按照规定制定并执行票据管理办法,得分;

未按照规定制定并执行票据管理办法,不得分。

医疗管理

身份识别

国家医保局

20

20‰

核验参保人员医疗保障有效凭证,做到人证相符。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十七条第一款;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证,得分;

未按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证,造成医保基金损失的,不得分。

协议

履行

结算管理

费用清单

国家医保局

20

20‰

及时、准确向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单,并承担解释责任。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第五款;

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》;

3.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

按照规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单,得分;

未按规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单,不得分。

基金

监控

费用控制

医疗费用总额增幅

国家医保局

20

20‰

衡量医疗机构医疗费用年度总体增长情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:中优指标,指标低于∈[0-5%]得满分,其他情况按照得分系数=1-|最大值-实际值|/|最大值-最小值|计分。

住院总费用增幅

国家医保局

20

20‰

衡量医疗机构住院费用年度总体增长情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:(本年住院费用-上年住院费用)/上年住院费用*100%

低优指标,指标低于5%得满分,其它情况按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

门诊总费用增幅

国家医保局

20

20‰

衡量医疗机构门诊费用年度总体增长情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:(本期门诊费用-上期门诊费用)/上期门诊费用*100%

低优指标,指标低于5%得满分,其它情况按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

门诊次均费用

国家医保局

20

20‰

衡量该机构门诊患者费用负担情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:门诊收入/门诊人次;

低优指标,指标得分按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

门诊次均费用增幅

国家医保局

20

20‰

衡量该机构门诊患者费用负担情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:(本期次均门诊费用-上期次均门诊费用)/上期次均门诊费用*100%

低优指标,指标低于5%得满分,其它情况按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

基金

监控

住院次均费用

国家医保局

20

20‰

衡量该机构住院患者费用负担情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:住院医疗费用/出院人次;

低优指标指标得分按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

住院次均费用增幅

国家医保局

20

20‰

衡量该住院患者费用负担情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:(本年次均住院费用-上年次均住院费用)/上年次均住院费用*100%

低优指标,指标低于5%得满分,其它情况按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

基金

监管

一般处理

约谈

国家医保局

30

30‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、三十九条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

期内被医保部门约谈1次扣5分;5次及以上不得分。

通报

国家医保局

30

30‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

期内被医保部门通报1次扣10分;2次及以上不得分。

整改

国家医保局

30

30‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

每次扣10分。

费用处理

追回、拒付费用占比

国家医保局

50

50‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式,对已支付的本金追回,对未支付的本金不再支付。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:追回、拒付费用/医保总额费用;

低优指标,指标得分按照得分系数=(最大值-实际值)/(最大值-最小值)计分。

基金

监管

自查自纠费用占比

国家医保局

50

50‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式,对未支付的本金不再支付。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

计算公式:自查自纠费用/医保总额费用;

高优指标,指标得分按照得分系数=(实际值-最小值)/(最大值-最小值)计分。

协议处理

暂停协议

国家医保局

50

50‰

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条、四十条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》;

3.《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》。

暂停医保服务协议月数累计≤3个月扣2分;>3个月且≤6个月扣4分;>6个月扣8分。

医保医师处理

国家医保局

50

50‰

医保医师因违规原因被医保部门处理。

1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》;

2.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

发生一例扣10分,扣完为止。

行为

合规

不良执业行为

不良执业行为

四川医保局

50

50‰

《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法(2020年版)》涉及的非医保不良执业行为。

《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法(2020年版)》

计算公式:(1-《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法(2020年版)》涉及的非医保不良执业行为的总扣分/12*50

满意度评价

患者评价

患者满意度

国家医保局

50

50‰

通过网络、表格等方式调查参保人员的满意度。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

满意度调查结果80分(含)-90分的扣5分;70分(含)-80分的扣4分;60分(含)-70分的扣10分;小于60分的扣15分。

举报投诉

举报投诉

国家医保局

50

50‰

网上、信函、电话投诉等医保服务情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

网上、信函、电话投诉等,查证属实的,1次扣10分,扣完为止。

社会

信用

行政处理

行政处罚

国家医保局

180

180‰

被政府有关行政部门给予行政处罚情况。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

每被相关行政部门给予行政处罚一次,扣15分;

历史信用

历史守信

四川医保局

20

20‰

对于未发生违规行为的守信机构,予以奖励。

_

每次总分加10分,最多加20分。

社会

信用

奖励情况

表扬嘉奖

四川医保局

20

20‰

受到市级及以上医疗保障部门表扬嘉奖。

_

每次总分加10分,最多加20分。

一票

否决

司法处理

欺诈骗保

国家医保局

_

_

定点医疗机构及其工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》四十二条、四十八条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

一票否决。

失信被执行人

失信被执行人

国家医保局

_

_

医疗机构或其法人被纳入公共信用系统失信黑名单的情况。

国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

一票否决。

一票

否决

协议处理

解除协议

国家医保局

_

_

对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条、四十条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

一票否决。

违规移交

违规移交情况

国家医保局

_

_

涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交情况。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》二十二条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

一票否决。


医师指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

指标设计依据

评分规则

协议管理

备案管理

执业资质

四川医保局

2

2%

取得执业资格。

服务协议。

查实执业资质不符扣2分。

执业范围

四川医保局

2

2%

在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围,提供服务。

服务协议。

查实执业范围不符扣2分。

配合检查

四川医保局

2

2%

能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受监督检查。

服务协议。

查实不配合检查扣2分。

服务管理

推诿拒诊

推诿拒诊

四川医保局

4

4%

医保医师发生推诿、拒诊参保人员的行为被医保部门查实的情况。

服务协议。

查实一例扣1分。

举报投诉

举报投诉

四川医保局

4

4%

医保医师发生医疗服务态度差、对政策解释不准确或错误执行,导致参保人员合法利益受损、造成医保基金损失、社会不良舆论等,经医保部门查实的情况。

服务协议。

查实一例扣1分。

诱导购药

诱导购药

四川医保局

4

4%

医保医师诱导参保人员购买高价药品、自费药品、自费器械被医保部门查实的情况。

服务协议。

查实一例扣1分。

医保管理配合情况

医保管理配合情况

四川医保局

4

4%

医保医师不主动配合医保部门管理;或拒绝、阻挠医保部门开展监督检查的行为。

服务协议。

查实一例扣2分。

基金监管

违规被

扣款

违规被

扣款

四川医保局

15

15%

因违反基本医疗保险定点医疗服务协议,被市、区(县)医保基金中心线上扣款金额。

服务协议。

累计金额≥1000元且≤3000元的扣5分;>3000元且≤5000元的扣10分;>5000元的扣15分。

行为类别

无指征检查、化验

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第一款。

查实一例扣1分。

无指征

治疗

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第二款。

查实一例扣1分。

基金监管

降低住院指征

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第二款。

查实一例扣1分。

套餐式检查、化验

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第二款。

查实一例扣1分。

分解住院

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第一款。

查实一例扣1分。

诱导住院

四川医保局

2

2%

违反相关诊疗规范。

《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条第二款。

查实一例扣1分。

行为合规

不良执业行为

不良执业行为

四川医保局

5

5%

《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为。

《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》

计算方法:(1-《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为的总扣分/100*5

社会信用

行政处罚

行政处罚

四川医保局

12

12%

医保医师被医保、卫生健康、市场监管等相关行政部门行政处罚的情况。

_

查实一例扣6分。

舆情评价

舆情评价

四川医保局

3

3%

医保医师被媒体公开曝光负面信息的情况。

_

查实一例视情况扣3分。

诚实守信

诚实守信

四川医保局

3

3%

举报定点医药机构违规行为,且该违规行为与医师自身利益不相关,被医保部门确认属实的。

_

一次加3分,最多加3分。

表彰奖励

表扬嘉奖

建言献策

四川医保局

3

3%

积极建言献策,被医保部门采纳。

_

县级一次加1分;市级一次加2分;省级及以上的一次加3分;最多加3分。

现金奖励

四川医保局

3

3%

因举报违规行为被医保部门现金奖励。

_

奖励金额≤500元一次加1分;>500元且≤2000元一次加2分;>2000元一次加3分;最多加3分。

表彰奖励

表扬嘉奖

其他部门表扬

四川医保局

3

3%

被卫健、市场监管、公安等部门表扬嘉奖。

_

市级一次加1分;省级一次加2分;最多加3分。

党委、人民政府

表扬

四川医保局

3

3%

在医保领域被党委、人民政府表扬嘉奖。

_

县级一次加1分;市级一次加2分;省级一次加3分;最多加3分。

医保部门表扬

四川医保局

3

3%

受到医保部门表扬嘉奖。

_

县级一次加1分;市级一次加2分;省级及以上的一次加3分;最多加3分。

对口援助表彰

四川医保局

3

3%

参加援外或援藏、援疆等医疗任务,按援助地区的归属地加分。

_

可取消惩戒,有扣分的扣分清零,无扣分的省内一次加1分;省外一次加2分;国外一次加3分;最多加3分。

救灾抢险表彰

四川医保局

2

2%

参加抢险救灾任务,并取得县级以上表彰。

_

可取消惩戒,有扣分的扣分清零,无扣分的总分加2分,最多加2分。

见义勇为

四川医保局

3

3%

经认定有见义勇为行为或在执业场所外参与突发疾病抢救。

_

一次加3分,最多加3分。

未发生违规行为

四川医保局

5

5%

是否有发生违规行为,未发生违规行为按年度累计加分。

_

一年内未发生违规行为的总分加1分;两年内未发生违规行为的总分加3分;三年内未发生违规行为的总分加5分,最多加5分。

一票否决

违规处理

解除协议

四川医保局

_

_

对医保医师医保违规行为的处理方式。

_

一票否决。

司法处理

欺诈骗保

四川医保局

_

_

执业医师因欺诈骗保被追究刑事责任。

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》四十二条、四十八条;

2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。

一票否决。


定点零售药店指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

指标设计依据

评分规则

基金监管

一般处理

约谈

四川医保局

20

20‰

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条。经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约定相应采取以下处理方式:(一)约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人。

约谈0次,得分;约谈≥1次;按得分系数为1-次数*1/3得分;约谈≥3次,不得分。

整改

四川医保局

40

40‰

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

_

整改0次,得分;整改≥1次,按得分系数为1-次数*1/3得分;整改≥3次,不得分。

通报

四川医保局

40

40‰

对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。

_

通报0次,得分;通报≥1次,按得分系数为为1-次数*1/3得分;通报≥3次,不得分。

费用处理

追回、拒付费用

四川医保局

70

70‰

定点零售药店因违规等行为被监管部门追回已支付、拒绝支付的医保基金。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十条。定点零售药店经审查核实的违规医保费用,经办机构不予支付。

追回、拒付费用等于0,得分;追回、拒付费用金额>0且<1000,按得分系数为(最大值-实际值)/(最大值-最小值)得分;追回、拒付费用≥1000元,不得分。

罚款

四川医保局

70

70‰

定点零售药店因违规等行为被监管部门罚款。

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条。社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

罚款费用等于0,得分;罚款费用金额>0且<500,按得分系数为(最大值-实际值)/(最大值-最小值)得分;罚款金额≥500元,不得分。

基金监管

协议处理

暂停协议

四川医保局

40

40‰

对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。

_

暂停协议等于0,得分;暂停协议等于1次,按得分系数为1/2得分;暂停协议≥2次,不得分。

暂停医保服务药师资格

四川医保局

30

30‰

对定点零售药店药师医疗保障违规行为的暂停医保服务药师资格的处理方式。

_

暂停医保服务药师资格0次,得分;
暂停医保服务药师资格>0次且<6次,按得分系数=1-次数*系数=1-暂停医保服务药师资格次数*1/6得分;暂停医保服务药师资格≥6次,不得分。

取消医保服务药师资格

四川医保局

30

30‰

对定点零售药店药师医疗保障违规行为的取消医保服务药师资格的处理方式。

_

取消医保服务药师资格0次,得分;取消医保服务药师资格1次,按得分系数为1/2得分;取消医保服务药师资格≥2次,不得分。

自律管理

管理体制

管理组织

四川医保局

50

50‰

配备专(兼)职医保管理人员,人数与管理需要相适应,并有效行使管理职能。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第五条。取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

按照规定配备专(兼)职医保管理人员,及时发现和解决问题,得分;
未按照规定配备专(兼)职医保管理人员,未能及时发现和解决问题,不得分。

医保培训

四川医保局

60

60‰

组织医保相关政策和规定的学习培训。

服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)。

按照规定组织医保监管和诚信政策培训并有培训记录,得分;未按照规定组织医保监管和诚信政策培训,不得分。

自律管理

制度建设

制度完备性

四川医保局

50

50‰

医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度的完备性。

服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)。

机构医保相关制度完备,得分;
机构医保相关制度不完备,不得分。

风险管理

风险防控

四川医保局

60

60‰

开展医疗保障防风险管理,定期分析排查执行医疗保障政策、收费规定、防范欺诈骗保等的风险点,采取积极应对措施。

_

按照规定制定医保风险防控制度,定期开展排查并有记录,得分;未按照规定制定医保风险防控制度,未定期开展排查,不得分。

处方管理

处方记录

四川医保局

20

20‰

购药清单等由定点零售药店保存2年,门诊特殊慢性病处方及购药结算单保存2年以上,特殊药品处方及购药结算单保存5年以上。处方单与医保结算单存根、销售小票(从药店自身销售系统打印出)一起装订存放,参保患者的处方与非参保患者的分开存放。

服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《处方管理办法》(卫生部令第53号)。

按照规定进行处方签字、保存、审核,并保存完整记录,得分;
未按照规定进行处方签字、保存、审核,不得分。

购进管理

购进管理

四川医保局

20

20‰

特殊药品购进管理制度、流程及记录等。

_

按照规定制定购进制度,严格执行并有完整记录,得分;
未按照规定制定购进制度;不得分。

贮存管理

贮存管理

四川医保局

50

50‰

特殊药品贮存管理制度、流程及记录等。

_

按照规定制定贮存制度,严格执行并有完整记录,得分;
未按照规定制定贮存制度;不得分。

满意度评价

患者评价

患者满意度

四川医保局

40

40‰

购药患者或参保人对机构的服务满意度评价结果(标化分数)。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十四条。医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

按照得分系数=(实际值-最小值)/(最大值-最小值)得分;机构自身评价得分,按照得分系数=0.8*(实际值-最小值)/(最大值-最小值)得分;无满意度调查,不得分。

举报投诉

四川医保局

40

40‰

衡量患者、机构等对机构服务满意度的举报投诉并查实情况。

_

医保举报投诉并查实次数为0,得分;医保举报投诉并查实次数≤5次,按照得分系数为1-次数*0.2得分;医保举报投诉并查实次数>5次,得0分。

社会评价

负面舆情

四川医保局

40

40‰

官方或主流媒体报道负面信息。

_

官方或主流媒体报道负面信息但未造成社会影响次数≥1次,每次扣8分,最多扣40分。

监管评价

医保监管奖励

四川医保局

40

40‰

医保监管部门给予机构的通报表扬等。

_

受到医保监管部门通报表扬≥1次,每次加1分,最多5分;未受到医保监管部门通报表扬,不得分。

社会信用

行政处罚

警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物

四川医保局

30

30‰

被政府有关行政部门给予暂警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物等处罚情况。

_

警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物,发生1次,扣10分。

社会信用

责令停业整顿

四川医保局

60

60‰

被政府有关行政部门给予责令停业整顿处罚情况。

_

发生责令停业整顿,发生1次,扣30分;

暂扣许可证/执照

四川医保局

100

100‰

被政府有关行政部门给予暂扣许可证/执照处罚情况。

_

暂扣许可证/执照,发生1次,扣100分。

一票否决

协议处理

解除协议

四川医保局

_

_

对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第三十五条:经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的,可按医保协议约定相应采取以下处理方式:(四)中止或解除医保协议。

一票否决。

司法处理

欺诈骗保

四川医保局

_

_

定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任的次数。

《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》。

一票否决。

失信处理

失信被执行人

四川医保局

_

_

定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统严重失信人名单的情况。

_

一票否决。

违规移交

违规移交情况

四川医保局

_

_

涉嫌违反相关法律法规和规章的,提请医疗保障行政部门处理或由其移送司法部门。

_

一票否决。


药师指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

评分标准

协议管理

备案管理

执业资质

四川医保局

2

2%

取得执业资格。

查实执业资质不符扣2分。

执业范围

四川医保局

2

2%

在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围,提供服务。

查实执业范围不符扣2分。

配合检查

四川医保局

2

2%

能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受监督检查。

查实不配合检查扣2分。

服务管理

服务管理

违规服务

四川医保局

2

2%

药师未按规定审方、验方或无处方配售处方药的。

查实一例扣1分。

身份识别

四川医保局

2

2%

对购药人员冒用医保卡或使用伪造、涂改的处方仍出售药物的。

查实一例扣1分。

药师挂证

四川医保局

2

2%

执业药师挂证不在岗,见不见人,虚挂兼职。

查实一例扣1分。

举报投诉

四川医保局

2

2%

医疗服务态度差,对医保政策解释不准确,导致参保人员投诉的。

查实一例扣1分。

配合检查

四川医保局

5

5%

拒不配合监督检查,在监督检查过程中不提供或故意毁损医疗文书等资料的。

查实扣5分。

基金监管

基金损失

基金损失

四川医保局

12

12%

违反协议、造成医保基金重大损失的其他严重违规行为。

查实一例扣12分。

收受贿赂

收受贿赂

四川医保局

12

12%

收受贿赂或者取得其他非法收入。

查实一例扣12分。

基金监管

协助套取个账现金

协助套取个账现金

四川医保局

12

12%

以压卡、签单、退货等形式协助套取个人账户现金的。

查实一例扣12分。

行为类别

串换药品

四川医保局

9

9%

违反相关规定,串换药品、为参保人提供刷卡结算规定范围以外物品被医保部门查实。

查实一例视情节严重程度扣3分。

转卖药品

四川医保局

9

9%

违反相关规定,为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利被医保部门查实。

查实一例视情节严重程度扣3分。

行为合规

不良执业行为

不良执业

行为

四川医保局

5

5%

《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为。

计算方法:(1-《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为的总扣分/100*5

社会信用

舆情评价

舆情评价

四川医保局

2

2%

媒体公开曝光负面新闻。

查实一例扣2分。

行政处罚

行政处罚

四川医保局

10

10%

医保药师被医保、卫健委、市场管理等行政部门处罚、处理的。

查实一例扣5分。

纪律处罚

纪律处罚

四川医保局

10

10%

医保药师被纪律监察部门处罚的、处理的。

查实一例扣10分。

一票否决

司法处理

欺诈骗保

四川医保局

_

_

执业药师因欺诈骗保被追究刑事责任。

一票否决。


医技人员指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

评分标准

协议管理

备案管理

执业资质

四川医保局

3

3%

取得执业资格。

查实执业资质不符扣3分。

执业范围

四川医保局

3

3%

在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围,提供服务。

查实执业范围不符扣3分。

配合检查

四川医保局

3

3%

能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受监督检查。

查实不配合检查扣3分。

违法违规

资格处理

医疗文书

造假

四川医保局

15

15%

提供虚假的检查(化验)报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的。

查实扣15分。

超范围服务

四川医保局

10

10%

出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的。

查实扣10分。

转借证书

四川医保局

12

12%

将执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。

查实扣12分。

违规处理

知情未告知

四川医保局

12

12%

未按规定执行告知签字制度的。

查实1例扣2分,扣完为止。

患者投诉

四川医保局

12

12%

对医保政策解释不准确或服务态度恶劣,导致参保人员有效投诉的。

查实1例扣2分,扣完为止。

行为合规

不良执业行为

不良执业

行为

四川医保局

5

5%

《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为。

计算方法:(1-《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为的总扣分/100*5

社会信用

行政处罚

行政处罚

内容

四川医保局

25

25%

被医保、卫生行政部门行政处罚的。

查实一例扣5分。

违法违规

违规处理

协助套保

四川医保局

_

_

协助将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的。

一票否决。


护士指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

评分标准

协议管理

备案管理

执业资质

四川医保局

3

3%

取得执业资格。

查实执业资质不符扣3分。

执业范围

四川医保局

3

3%

在基本医疗保险定点医疗机构执业。

查实执业范围不符扣3分。

配合检查

四川医保局

3

3%

能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受监督检查。

查实不配合检查扣3分。

违法违规

资格处理

医疗文书记录不实

四川医保局

6

6%

医疗文书与实际情况不符,不按规定如实记载患者的诊治原因、经过等情况。

查实1例扣2分,扣完为止。

虚购、套取

医疗费用

四川医保局

10

10%

伪造医疗文书、财务票据或凭证,虚构医疗服务的医疗费用等情况。

查实扣5分。

泄露个人隐私

四川医保局

15

15%

泄露患者个人隐私的有关信息、资料的。

发现1例扣5分,扣完为止。

违规处理

政策误导

四川医保局

10

10%

故意曲解医保政策和管理规定,造成恶劣影响的或 引起参保人员上访的。

查实1例扣5分,扣完为止。

自定标准收费

四川医保局

10

10%

自定标准收取费用的;故意串换项目编码、套高收费等。

查实1例扣5分,扣完为止。

虚记、多记

医疗费用

四川医保局

10

10%

虚记、多记医疗费用。

查实1例扣5分,扣完为止。

其他不合理收费

四川医保局

10

10%

重复、分解、超标准收费等情况;打包收费等;医嘱、费用清单、检查检验报告与收费不符等。

查实1例扣5分,扣完为止。

行为合规

不良执业行为

不良执业行为

四川医保局

5

5%

《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为。

计算方法:(1-《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法》涉及的非医保不良执业行为的总扣分/100*5

社会信用

行政处罚

行政处罚内容

四川医保局

15

15%

被医保、卫生行政部门行政处罚的。

查实一例扣5分。

一票否决

违规处理

欺诈骗保

四川医保局

_

_

执业护士因欺诈骗保被追究刑事责任。

一票否决。


参保人指标体系(2022版)

一级指标

二级指标

三级指标

指标标注

分值设计

权重

指标释义

评分标准

违法违规

违法违规

倒卖药品、耗材

四川医保局

25

25%

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、耗材,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

1.骗取医保基金低于1000元的,扣5分;
2
.骗取医保基金2000元至1000元(含)的,扣10分;
3
.骗取医保基金3000元至2000元(含)的,扣15分;
4
.骗取医保基金超过3000元(含),扣25分。

冒名就医

四川医保局

25

25%

持他人医疗保障凭证冒名就医。

1.骗取医保基金低于1000元的,扣5分;
2
.骗取医保基金2000元至1000元(含)的,扣10分;
3
.骗取医保基金3000元至2000元(含)的,扣15分;
4
.骗取医保基金超过3000元(含),扣25分。

医保凭证外借

四川医保局

25

25%

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

1.骗取医保基金低于1000元的,扣5分;
2
.骗取医保基金2000元至1000元(含)的,扣10分;
3
.骗取医保基金3000元至2000元(含)的,扣15分;
4
.骗取医保基金超过3000元(含),扣25分。

重复享受待遇

四川医保局

25

25%

重复享受医疗保障待遇。

1.骗取医保基金低于1000元的,扣5分;
2
.骗取医保基金2000元至1000元(含)的,扣10分;
3
.骗取医保基金3000元至2000元(含)的,扣15分;
4
.骗取医保基金超过3000元(含),扣25分。

一票否决

司法处理

犯罪行为

四川医保局

_

_

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,存在严重违法行为,构成犯罪,移交司法机关。

一票否决。