【宜宾】叙州区“五维联动” 守护医保基金安全

2024年，叙州区医保局紧扣医保基金监管新形势、新任务，以“防风险、堵漏洞、提效能”为主线，构建“组织保障、宣传引导、监管执法、部门联动、队伍建设”五维联动监管体系，全力守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

强化组织保障，汇聚监管源动力。一是高位统筹，明晰责任分工。成立局医保基金监管工作领导小组，明确工作职责，细化任务分工，做到目标明确、责任到人，形成齐抓共管工作合力。二是建章立制，规范监管流程。制定完善《稽核工作方案》《重大行政执法案件集体讨论制度》等制度，建立监管台账，掌握监管实情，严守监管程序，确保监管工作制度化、规范化。三是强化考核，推动工作落实。将基金监管纳入绩效考核，层层传导压力，充分激发干部职工积极性和主动性。

深化宣传引导，激发共治聚合力。一是多维宣教，提升政策知晓率。以“医疗保障基金监管集中宣传月活动”为契机，采取区、乡、村三级联动，线上线下并重宣传等方式，广泛宣传基金监管政策。累计发放宣传资料2万份，播放宣传视频5500次，拍摄“以案说法”视频1部。二是强化自律，引导规范经营。组织全区740家定点医药机构作出自律管理、诚信服务的公开承诺，签订信用承诺书，引导医药机构加强内部管理，自觉遵法守法。三是畅通渠道，激活社会监督力。公布打击欺诈骗保举报电话，畅通“电话+邮箱”双线举报渠道，落实举报奖励制度，向社会公开选聘9名医保基金社会监督员，充分发挥群众监督作用。全年公开典型案例381件，查处群众举报线索7件，查实3件，发放举报奖励0.57万元。

严格监管执法，增强防控威慑力。一是全域覆盖，日常巡查常态化。全面推进“双随机、一公开”监管，建立全区定点医药机构专家名录库87人和执法检查人员名录库53人，按季度开展跨部门联合抽查。全年共检查“两定”医药机构1152家次，行政处罚362件，追回违规违约金597.61万元，行政罚款43.25万元。二是数据赋能，监控手段智能化。依托医保反欺诈大数据模型和智能审核系统，强化上级下发疑点线索核查和实时异常数据筛查。全年核查上级下发疑点线索3.8万余条，查实违规线索5044条，共追回违规违约金130.54万元。三是集中攻坚，打击骗保精准化。聚焦骨科、血透等高风险领域，联合公安、卫健等部门开展“百日攻坚”等专项整治，组织定点医药机构深入开展自查自纠。定点医药机构自查退回违规医保基金304.5万元，查处欺诈骗保案件2起，移送司法机关2件，解除协议3家。

狠抓部门联动，凝聚治理向心力。一是建立协同机制，强化信息互通。充分发挥全区打击欺诈骗保联席会工作机制作用，做到医保、医疗、医药违法违规信息及时互通，形成工作合力。与卫健、市场监管相互通报问题8件。二是狠抓“三个”（行刑、行行、行纪）衔接，强化线索互移。加强与公安、卫健、纪检等单位沟通协调，及时移送相关案件线索。向公安、卫健移送线索4件，收到市场监管移送线索2件。三是突出联合执法，强化案件共查。对涉及资金量大或作案手段隐蔽难查的案件，及时商请相关职能部门介入，形成查办合力，提高查处质效。开展联合检查2次，与公安机关联合办案2件。

锻造专业队伍，提升履职创造力。一是引育并举，打造“复合型”监管铁军。招录医学、药学、信息技术专业人员5名，整合全局精干力量充实基金监管队伍。二是实战练兵，开展“情景式”技能比武。采取内部培训、外请专家、跟班学习、练兵比武等多种形式，通过“模拟飞行检查”实训项目复盘真实案例，培养和锤炼监管队伍，提升监管综合能力。累计培训人员160人次。三是德能兼修，塑造“硬作风”监管队伍。定期开展形式多样的廉政教育活动，引导干部树立正确的价值观和权力观，不断提升干部综合素质能力，为医保工作高质量推进贡献力量。