【内江】医保改革植入“中医芯片”构建符合中医特点的医保政策体系

近年来，内江市医保局深入贯彻落实支持中医药传承创新发展决策部署，不断深化医疗保障制度改革，以硬核举措激活中医价值、降低群众负担，促进中医医疗资源合理配置和中医药传承创新发展。

一、支付改革从粗放管道到精准输液，凸显中医药价值

打破传统医保支付的“大水漫灌”模式，通过精细化设计，引导资源向中医药优势领域流动。

（一）医保总额精准倾斜。改变“一刀切”的总额分配方式，对中医重点学科、专科建设以及基层中医药服务给予适当倾斜。对牵头组建紧密型县域医共体的医保定点中医医疗机构，在年度医保总额予以1%的额外支持，有力促进优质中医资源下沉。同时，对国家、省、市级重点中医专科（如中医骨科等）医保总额上浮比例可达2%，有效激励学科发展和特色服务提升。

（二）中医特色支付方式深度适配。直面DRG支付方式与中医诊疗特点的适配难题。2023年以来，按照“中医药优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，治疗风险可控”的原则，首批遴选8个中医骨科病种开展按疗效价值付费，通过中医手法复位不仅可产生与外科手术相同的治疗效果，而且还让患者更少的花费有更好的就医体验，今年拟再扩增至12个病种。目前，全市共有4家中医医疗机构参与，2023、2024年病例数分别达951、799例，医保基金倾斜支付1676.92万元。

（三）建立中医药临床应用激励机制。将“中治率”指标与医保支付清算挂钩，达到或超过“中治率”目标的医院，可在年度清算时获得最高总额4%的额外激励。对比支付改革前后，全市中医医疗机构医保统筹支付率从98.66%提升至100.99%

二、价格改革激活中医“技术黄金”

（一）支持中医创新技术。指导我市中医医疗机构积极申报新开展中医医疗服务项目，增加中医价格项目范围。对疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，按规定简化新开展价格项目审核程序，开辟绿色通道。近年来，对21项新开展中医医疗服务项目定价，促进医疗新技术开展使用。

（二）完善医疗服务价格动态调整机制。每年至少组织一次调价评估申报，符合调价条件时，稳妥有序做好价格调整，对体现中医人员技术劳务价值的中医服务项目予以支持，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、应用历史悠久、成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目优先纳入调价范围。通过动态调整机制，累计上调122项中医医疗服务项目价格，整体价格水平提升30%以上。

（三）支持开展中医特需医疗服务。鼓励符合条件的医保定点公立医疗机构按规定开展中医体质辨识（特需）、中药特殊调配、辨证施膳指导等特需医疗服务并可根据中医医师不同级别，在综合考虑医师劳务价值、名声名望等因素的基础上，由医保定点医疗机构自主制定不同的收费标准。

三、基层赋能释放中医服务可及性

（一）门诊支付报销，关口前移。持续推进以高血压、糖尿病两类慢性病为对象的家庭医生医保签约服务工作，着力构建中医医共体内“未病早预防、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合体系。牵头县域医共体的中医医院将“两病”（高血压、糖尿病）保障纳入医保门诊支付范围。医保基金对隆昌、资中县家庭医生医保签约服务工作共计倾斜支持338.98万元，对3个县域医共体成员医疗机构倾斜支持1322万元。

（二）报销比例倾斜，引导基层首诊。支持基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）开展中医服务，提高就诊报销比例，普遍比市县医院报销比例高出10-15个百分点，有效引导了群众在基层首诊选择中医。