【南充】阆中“医保哨兵”捍卫基金安全 智能监管筑牢数字防线

为应对医保基金监管面临的复杂挑战，阆中市医疗保障局着力通过大数据应用，发挥智能审核监测功效，创新构建“医保哨兵”智能监管系统，通过智能分析预警、精准数据筛查、智慧监管知识库三大核心引擎驱动，实现了从“被动响应”向“主动发现”、从“经验抽查”向“数据全查”的转变，为医保基金安全构筑起坚实的“防火墙”。

智能分析预警——洞察秋毫，防患未然。预警模块如同系统的“雷达”，该模块主要从出院人次与基金支出趋势分析、跨区域收治病人动态监测、特殊人群收治占比统计、高频住院占比分析、可疑聚集性住院识别、“同进同出”行为追踪、累计住院天数监控、累计住院次数监控9个关键维度构建起立体化的风险感知网络，对医疗机构的海量医保数据进行实时、动态的多维度扫描与智能研判，进行横向（同比）与纵向（环比）的双重对比，精准捕捉医疗机构在业务量和基金消耗上的异常波动，对特困供养人员、孤儿、低保对象等特殊群体的住院占比进行专项监测，通过多指标融合分析，自动生成医疗机构“风险画像”与信用评级，实现分级分类、有的放矢的精准监管。

数据精准筛查——按图索骥，锁定疑点。数据筛查模块是系统的“利剑”，将国家级、省级及本地日常监管中发现的1016条具体违规规则（如重复收费、超标准收费、过度检查、违反诊疗规范等）转化为可执行的数据筛查模型。这些模型基于不同的统计逻辑（如时间重合、间隔频次、范围限定等）构建，可根据预警模块发出的风险信号，对特定医疗机构或全市范围发起“定点式”或“拉网式”数据筛查，协助医保基金监管工作人员从海量数据中快速、准确地定位问题票据、可疑诊疗项目和违规结算记录，形成清晰的疑点数据清单，为现场核查提供“精确制导”。

监管知识智库——赋能一线，智援决策。为将医保基金监管工作人员从繁杂的政策条文查询中解放出来，“医保哨兵”智能监管系统还创新性地联动DeepSeek大语言模型，构建了本地专属的“智慧监管知识库”，将历年印发的政策法规、药品目录、诊疗规范、典型案例等海量知识进行系统化整合与结构化处理。医保基金监管工作人员可通过自然语言进行便捷查询，随时随地获取精准的政策解读、违规判定依据和类似案例参考，极大提升了基层监管的专业性、准确性和工作效率，成为一线人员随身携带的“智能专家顾问”。

“医保哨兵”智能监管系统由分析预警模块发现“异常点”，数据筛查模块深入挖掘“证据链”，监管知识库全程提供“智力支持”，最终引导监管力量精准出击，完成现场核实与违规处理。截至目前，阆中市医疗保障局已通过该系统发现并核查违规使用基金线索100余条，引导全市321家定点医药机构自查自纠，同步开展日常监管检查276家次，约谈定点医药机构73家次，真正做到了让数据说话、让智能赋能，为医保基金的可持续运行提供了强有力的技术保障。