四川省省本级职工基本医疗保险参保人员参加成都市长期护理保险政策要点暨办理指南

四川省省本级职工基本医疗保险参保人员参加成都市长期护理保险政策

要点暨办理指南

一、长期护理保险的概念

长期护理保险（即“长期照护保险”，下同）制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度。其本质是通过个人、单位、政府共同筹资，建立长期护理保险基金，针对参保人员中经评估符合条件的人员，由长期护理保险基金按一定比例支付居家照护从业人员和照护服务机构的服务费用。

二、实施长期护理保险试点的意义及背景

近年来，我国老龄化进程的加快，叠加“少子化”、慢性疾病等因素，失能人员数量剧增，导致“一人失能，全家失衡”。失能人员的长期照护不仅成为沉重的家庭负担，更成为经济社会可持续发展必须面临和亟待解决的问题。探索建立长期护理保险制度,是健全社会保障体系的重要制度安排,让失能人员得到长期专业的照护服务，保障他们的生命质量和生存尊严，增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。因此，2016年人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号）,确定推动建立长期护理保险制度试点，明确包括我省成都市在内的国家首批试点城市。2017年成都市将职工基本医疗保险参保人员纳入制度试点范围，2020年将试点范围扩大到居民参保人员。2020年9月，国家医保局联合财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），明确要求国家确定的试点城市要深入推进长期护理保险试点工作，扩大参加试点的人群覆盖范围，省本级参保单位在成都市行政区域内，群众有强烈参加试点的期盼和愿望。经过充分调研和广泛意见征求，经省、市政府同意，省医疗保障局联合财政厅、省税务部门印发《关于省本级基本医疗保险参保人员参加成都市长期护理保险制度试点的通知》(川医保规〔2021〕2号)，在不新增试点城市情况下，将省本级基本医疗保险参保人员统一纳入成都市长期护理保险制度试点范围，实现行政区域内基本医疗保险参保人员的全覆盖，进一步扩大了制度受益面。

三、城镇职工长期护理保险的参保人群及缴费方式

（一）参加长期照护理保险的人群包括哪些？

答：从2021年2月起，参加省本级职工基本医疗保险的参保人员，同步参加成都市长期护理保险。按照单建统筹（无个人账户）方式参加基本医疗保险的参保人员，试点期间，可自愿选择参加长期护理保险。

注意：已经按照国家工伤保险等政策享受生活护理费的人员不参加长期护理保险。

（二）长期护理保险的缴费方式？

答：长期护理保险费与城镇职工基本医疗保险费合并征收，通过个人缴费、单位缴费、财政补助等方式筹资。

试点阶段，按照统账结合方式参加省本级城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划拨医保统筹基金和个人账户方式筹资，不新增单位和个人缴费；按照单建统筹方式参加省本级城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划拨医保统筹基金和个人自愿缴费筹资。

（三）长期护理保险的缴费标准是怎样的？

答：省本级参保人员长期护理保险缴费标准详见下表。

注：1.“40周岁以上未退休人员”包含达到法定退休年龄但需继续缴纳基本医疗保险费的参保人员；

2.2021年2月至12月单建统筹人员个人缴费标准为：40周岁（含）以下未退休人员63.47元/人，40周岁以上未退休人员126.94元/人，退休人员142.12元/人。

（四）单建统筹人员如何缴纳长期护理保险费？

答：选择参加长期护理保险的单建统筹人员，于每年12月31日前，到省医疗保障事务中心服务大厅申请核定次年长期护理保险费后，通过税务部门提供的缴费渠道进行缴费。2021年长期护理保险费须于2021年12月31日前缴纳。

四、申请城镇职工长期护理保险待遇的缴费年限

（一）参保人员申请长期护理保险待遇时应满足的缴费年限？

答：参保人员申请长期护理保险待遇时，应当连续参加长期护理保险2年（含）以上且长期护理保险累计缴费满15年，享受待遇期间应当持续参保缴费。

在2021年2月1日前已参加省本级城镇职工基本医疗保险的参保人员，且在2021年2月1日后连续缴纳长期护理保险费的，申请长期护理保险待遇时不受缴费年限限制。

（二）参保人员申请长期护理保险待遇时缴费年限未满15年怎么办？

答：参保人员申请待遇时未缴满15年的，可按照长期护理保险个人账户划转标准对应的个人缴费基数，按每月0.4%的费率一次性趸缴补足缴费年限。补足后继续缴费的按规定申请享受长期护理保险待遇。

（三）断缴、欠缴长期护理保险费时缴费年限如何认定？

答：参保人员断缴、欠缴长期护理保险费，在3个月（含）以内补足缴费的，可连续计算缴费年限；断缴、欠缴3个月以上的，不再补缴，自重新参保之日起，连续参加长期护理保险满2年（含）以上且长期护理保险累计缴费满15年的，可申请长期护理保险待遇。

五、城镇职工长期护理保险失能评定

（一）哪些参保人员可以申请进行长期护理保险失能评定？

答：长期护理保险参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上时，可申请长期护理保险待遇。试点初期，暂不受理居住地在成都市行政区域外参保人员的失能评定申请。

（二）如何申请长期护理保险失能等级评定？

答：目前，提供以下两种申请方式。

方式一（线下申请），向现居住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口线下提出申请。

第一片区中华联合财产保险股份有限公司四川分公司

第二片区 中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司

第三片区 中国人寿保险股份有限公司成都市分公司

第四片区泰康养老保险股份有限公司四川分公司

第五片区中国大地财产保险股份有限公司四川分公司

第六片区 锦泰财产保险股份有限公司

第七片区 平安养老保险股份有限公司四川分公司

方式二（线上申请），通过“蓉城照护”手机APP提出申请。

蓉城照护-APP

（三）申请长期护理保险失能评定需要提交哪些资料？

答：线下申请均需提供如下材料。

1.申请人或代理人有效身份证（或户口薄）原件和复印件、申请人社保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片；

2.有效的病情诊断证明（申请失智失能的，需提供三级综合医院或二级及以上精神专科医院失智相关医学证明）、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件；其他相关材料。

线上申请按APP流程要求提供相关材料。

（四）长期护理保险失能评定的流程？

答：1.参保人员提交失能评定申请后，由委托经办机构工作人员对失能评定资料进行初步审核。

2.初步审核过程中，委托经办机构如果对提交的资料有疑问，委托经办机构将通过实地走访等方式，对失能人员开展前置调查，了解失能人员具体状况。

3.经审核或前置调查通过后，委托经办机构将组织专业评估人员上门采集评估信息。

4.评估信息上传信息系统后，由失能评定信息系统自动生成评定结果，对达到重度失能等级的，由委托经办机构在失能人员居住地进行评定结果公示，并负责在公示期结束后将评定结论送达参保人员。

（五）长期护理保险失能评定的等级如何确定？

答：根据丧失生活自理能力程度将失能评定等级分为重度失能、中度失能、轻度失能和完好4个等级。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级。

（六）对评定结论有异议的处理方式？

答：1.经公示对评定结果有异议的，异议人应在公示期内向公示的委托经办机构实名反映。委托经办机构应及时受理，经审核确认后，在公示期满后10个工作日内组织复评，申请人应当按照要求配合做好复评工作。

2.申请人或代理人对评定结论有异议的，在收到评定结论书5个工作日内可以向居住地所在区（市）县委托经办机构提出复评申请。委托经办机构应当在受理复评申请10个工作日内组织复评，申请人应当按要求携带相关病情资料到指定的评估点位进行复评。

六、长期护理保险照护方式

（一）长期护理保险照护服务提供方式？

答：失能人员或代理人可自主选择照护服务方式，包括由协议照护机构提供的机构照护、机构上门照护服务；由具有照护服务资质的居家照护从业人员提供居家照护服务，鼓励失能人员家属、亲戚、邻居等参加规范化培训，获取照护服务资质后，向失能人员提供居家照护服务。

（二）重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级变更如何处理？

答：重度失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级有调整，可提交变更申请，经审核后，从次月起按变更后的服务项目、服务提供方式或失能等级享受长期护理保险待遇。

七、长期护理保险的待遇支付

（一）长期护理保险支付范围？

答：长期护理保险支付的费用，当前用于为重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。

已由工伤保险等社会保险基金支付、依法应由第三方承担的照护费用，或者按照其他政策已享受补贴的照护费用，长期护理（保险基金不予支付。

（二）长期护理保险支付对象？

答：重度失能人员（或其代理人）选择协议照护机构提供机构照护、机构上门照护服务的，长期护理保险基金支付对象为所选择的协议照护机构；选择具有照护服务资质的居家照护从业人员提供居家照护服务的，长期护理保险基金支付对象为所选择的居家照护从业人员。

（三）长期护理保险的照护服务起付时间？

答：经失能评定符合长期护理保险支付条件的重度失能人员，从评定结论下达的次月起享受长期护理保险照护服务。

（四）选择机构照护服务待遇支付标准？

答：选择机构照护服务的，长期护理保险基金支付对象为协议照护机构，支付标准为：重度一级1377元/月/人；重度二级1837元/月/人；重度三级2296元/月/人。

（五）选择居家照护服务待遇支付标准？

答：由失能人员家属、亲戚、邻居等居家照护从业人员提供居家照护服务的，长期护理保险待遇包括基础照护待遇和专业照护待遇。基础照护待遇支付标准为：重度一级862元/月/人；重度二级1150元/月/人；重度三级1437元/月/人。鼓励居家照护从业人员参加规范化培训（免费），培训合格后基础照护待遇支付标准调整为：重度一级1077元/月/人；重度二级1437元/月/人；重度三级1796元/月/人。自协议签订三个月内参加培训并取得照护服务资质的，长期护理保险基金从享受待遇之月起予以补发。

专业照护待遇实行限额支付，支付对象为协议照护机构，支付标准为：重度一级300元/月/人；重度二级400元/月/人；重度三级500元/月/人。

（六）什么是专业照护待遇？

答：长期护理保险的照护服务项目主要包括生活照料、非治疗性照护、风险防范、功能维护、专业护理等五大类共36项服务项目。根据服务的专业度和服务提供者，分为基础照护待遇和专业照护待遇。基础照护待遇包括日常清洁、协助进食、协助如厕等16个项目，这类项目可以由通过规范化培训后的居家照护从业人员提供，也可由专业机构提供。专业照护待遇包括各类专业照护及其指导，专业护理服务等20个项目，是居家照护从业人员难以提供或提供起来具有较大风险和难度的专业服务项目，应由专业照护机构提供。

目前成都市的长期护理保险协议机构名单和详细信息，可以在成都市辖区内的各区（市）县商业保险经办机构服务网点查询，也可关注“成都医保”微信公众号进行查询。

（七）哪些情况下终（中）止长期护理保险待遇支付？

答：参保人员因康复、欠费等原因丧失长期护理保险待遇享受资格的，协议照护机构或委托经办机构将办理中止照护待遇。参保人员符合享受长期护理保险待遇享受资格后，应重新申请失能评定，经评定为重度失能的，按规定享受长期护理保险待遇。

参保人员死亡的，协议照护机构或委托经办机构将办理终止照护待遇。

咨询电话

1.四川省医疗保障局：028-86523069

2.成都市医疗保障局：028-12333