四川省医疗保障局  四川省财政厅

关于开展省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理工作的通知

川医保办发〔2025〕18号  

各市（州）医疗保障局、财政局：

为深化医保支付方式改革，推动建立适合我省基本医疗保险省内异地就医住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费体系，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）要求，现就做好我省省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理工作有关事项通知如下。

一、统一纳入就医地按病种付费管理

（一）明确按病种付费管理范围。强化就医地管理责任，有效发挥按病种付费规范医疗服务行为的作用，提高医保基金使用效益。2025年底前，将省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理。就医地医保部门在已开展按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费基础上，将省内异地就医直接结算住院医疗费用中应由统筹基金支付部分，统一纳入就医地按病种付费医保基金总额预算管理。参保人员继续按参保地医疗保障政策享受待遇。根据改革推进情况，逐步将其他医保支付费用及异地住院手工报销费用纳入就医地付费管理。

（二）按照就医地付费方式。推进省内异地就医费用与就医地“同病同治同价”。就医地医保经办机构要将异地就医住院费用纳入本地统一管理，统筹做好病种分组和病种权重、费率、系数等核心要素管理规范和动态调整机制，统一健全特例单议、谈判协商、沟通反馈、基金预付、数据分析等配套机制，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确，实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一。参保地医保经办机构要定期分析评估异地就医医保基金支出情况，做好异地就医直接结算费用拨付及未直接结算费用的手工报销等工作。

二、合理确定省内异地住院病种支付水平

对省内异地就医住院病例，原则上与就医地参保人员按病种付费住院病例保持一致，执行就医地同病组（种）付费标准，各地区根据本地收治异地病人实际情况，可对定点医疗机构设置调节系数。其中，对疑难急危重症、复杂罕见病等病例，按有关规定纳入特例单议，由就医地统一管理，具体数量比例由就医地医保经办机构与本地异地就医定点医疗机构协商确定。省局将制定印发省内异地就医住院费用纳入按病种付费经办管理规程，指导各地开展工作。

三、强化协商协作机制

参保地和就医地医保经办机构要在问题反馈、费用报销、基金拨付、费用协查、信息共享等方面加强协作配合。对异地就医直接结算及手工报销中的疑似违规费用，参保地要及时与就医地进行沟通交流，提出协查申请，就医地要立即响应，认真核查，及时反馈，建立健全协商协作机制。探索建立联合办公机制，对于收治异地就医人员较多的就医地，可商相关参保地医保部门派员参与省内异地就医住院费用审核、特例单议、争议处理、预算编制、结算清算、基金监管等工作，共同推动省内异地就医住院费用按病种付费工作落实落地。

四、做好医保基金结算清算工作

省级医保部门根据本省实际,完善预付金管理，确定结算清算流程,组织参保地和就医地医保经办机构开展省内异地就医住院直接结算费用清算工作，压实就医地与定点医疗机构的结算清算责任。就医地医保经办机构按照协议管理，统筹做好本地和省内异地就医住院直接结算费用按病种付费结算、清算等工作，不断规范医疗费用申报、审核和收付流程，持续提升医保基金结算清算效率。

五、提升信息化支撑力度

根据省内异地就医住院费用纳入按病种付费政策和经办规程，制定相关信息系统技术规范，完善DRG/DIP支付管理系统异地模块，优化异地就医子系统等信息系统，支持省内异地住院费用按病种付费结算、清算等业务开展。健全信息展示与分析反馈功能，指导和促进定点医疗机构精细化管理。

六、加强省内异地住院费用审核监管

（一）落实就医地管理责任。就医地医保经办机构要将异地住院费用纳入本地日常管理范围，创新支付方式智能审核应用场景，落实就医地管理责任。要指导监督定点医疗机构加强医药费用成本管控，做好内部审核，充分利用智能监控系统，实现事前、事中管理、事务全流程管理，规范医疗服务行为，推进临床路径管理，对审核发现的违规费用要追溯扣减，按规定用于冲减省内异地就医住院直接结算费用。

（二）建立异地就医费用考核评价机制。就医地医保经办机构应将省内异地就医住院费用按病种付费管理情况纳入年度考核范围。各地要及时更新完善定点医疗机构协议履行考核评价指标体系，增加与异地就医费用管理服务相关的专项指标。

（三）推行定期数据分析通报制度。就医地医保经办机构要按照医保数据工作组相关要求，定期分析通报定点医疗机构异地就医人员的次均住院费用及涨幅等指标，压实定点医疗机构费用管控主体责任。将本地和异地就医住院费用增长异常的定点医疗机构，纳入重点监测范围，建立按病组（病种）住院费用监测制度，通报存在的问题，强化源头治理。

（四）严格异地就医费用监管。就医地医保部门要把省内异地就医直接结算费用作为核查、日常监管、专项检查、飞行检查等的重点内容，结合本地实际和省内异地就医结算特点，将异地就医住院费用总量大、次均费用高的医疗机构列为重点监管检查对象，加大检查力度和频次，依法依约严肃查处转嫁费用、分解住院、推诿重症、高编高套等违法违规行为。积极与参保地医保部门沟通协调，配合参保地医保部门查处参保人欺诈骗保行为。

七、相关工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。各市（州）医保部门要将省内就医住院费用纳入就医地按病种付费管理作为深化医疗保障制度改革的重要任务，细化政策措施，明确工作分工、加强统筹协调，推动异地就医管理工作更加规范有序。

（二）做好政策宣传，营造良好氛围。省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理社会关注度高，对医疗机构影响大，各市（州）要加强政策解读和舆论引导，积极回应社会关切，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境，要及时宣传改革进展和成效，提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，争取社会各方的理解和支持。

四川省医疗保障局           四川省财政厅

2025年7月31日