四川省医疗保障局关于政协四川省第十三届委员会第二次会议第0241号提案的复函

四川省医疗保障局

关于政协四川省第十三届委员会第二次会议

第0241号提案的复函

张晓艳委员：

您提出的“关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的建议”收悉，经研究，现答复如下。

一、关于“稳步提高职工门诊统筹保障待遇水平”建议

按照党中央、国务院和省委、省政府部署要求，我省从2023年1月起在全省范围内落地施行职工医保门诊统筹政策，全省统一起付标准为在职职工200元、退休人员150元，统一报销比例为在职职工三级定点医疗机构50%、二级及以下定点医疗机构和定点零售药店60%，对退休人员倾斜提高5至10个百分点。各地根据基金运行情况设置年度最高支付限额，其中，在职职工800元至2000元不等，退休人员1000元至3000元不等。普通门诊统筹待遇向退休人员、基层医疗机构和定点零售药店适度倾斜，更好地保障老年患者权益，促进分级诊疗。下一步，我们将贯彻落实省委、省政府关于推动基本医保省级统筹部署要求，加强对省内职工医保门诊统筹政策运行分析，结合各地医保基金支撑能力和基本医保省级调剂金规模，合理优化调整起付标准、支付比例、年度最高支付限额，待遇保障政策继续向退休人员和基层医疗机构倾斜，逐步缩小省内待遇保障水平差距。

二、关于“逐步扩大职工医保个人账户使用范围”建议

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》均对职工医保个人账户的使用范围作出了明确规定，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加居民医保、补充医保等社会保险的个人缴费；个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。由于我国基本医疗保障的制度定位，目前主要还是解决参保人员疾病状态下的费用保障问题，体检、健身、预防接种等项目按规定是不能纳入医保支付范围的，需要通过逐步完善公共卫生服务体系解决，我们也将加强与卫生健康部门协调，做好公共卫生和医疗保障的制度衔接。

关于个人账户省内跨市（州）代缴亲属居民医保费问题，职工可在线下跨市（州）代缴后持相关凭证通过医保经办窗口进行个人账户支取报销。在2023年10月后，“四川医保”APP已实现在同一个市（州）内及跨部分市（州）在线代缴居民医保费，该项功能拟于今年年底前在全省范围内全面推广应用。

您提到探索灵活就业人员使用个人账户资金缴纳职工医保费建议，具有很强的针对性和指导性。目前，按照《社会保险法》规定，职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，职工医保基金由统筹基金和个人账户共同组成。目前缴纳职工医保费仅能通过银行代扣、税务部门征收等方式进行，而个人账户作为职工医保基金的一部分，不能直接使用医保个人账户的资金进行缴纳。下一步，我们将加强工作研究，并就有关问题适时向国家医保局进行汇报，探索优化减轻灵活就业人员参保缴费压力的相关举措。

三、关于“大幅提升参保人员就医购药便捷度”建议

截至2024年5月31日，全省开通跨省联网结算定点医疗机构1.5万家、定点零售药店3.6万家，开通省内联网结算定点医疗机构1.8万家、零售药店3.7万家，已覆盖全省183个县（市、区），参保群众异地就医购药的便利性得到了显著提高。为进一步推动药品集采工作提质扩面，近期国家医保局办公室印发《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》，明确鼓励零售药店参加集采，省医保局将按照国家要求，指导各地及时将零售药店纳入集采范围，方便群众就近就便购买集采中选药品。“招采合一、量价挂钩”是国家组织药品集中带量采购的基本原则，近期，国家医保局和省医保局均发文督促省内各地医保部门加强对医疗机构的指导和监督，并通过采购监测和约谈等多种措施，督促医疗机构科学报量、合理用药，医保部门将持续用力，更好地保障群众用药需求。2022年以来，为全面贯彻落实职工医保门诊共济保障改革相关要求，切实提升参保人员就医购药便利性、可及性，省医保部门先后印发《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》《关于进一步做好职工基本医疗保险门诊统筹经办工作的通知》等文件，加强医保、卫生健康、药监等部门协作，优化经办服务管理，完善协议、细化举措，按规定持续拓宽医药机构覆盖面；结合参保患者就医需求，合理设置便民门诊；鼓励定点医疗机构及时接入处方流传平台，支持合规处方在药店结算和配药，根据参保群众就医购药实际需求，指导医疗机构合理配备常用药品；加强定点医药机构的药品质量监管，保障群众用药安全。

四、关于“切实提高参保人员对门诊共济政策的认识”建议

职工医保门诊共济保障改革实施以来，我省医保部门积极会同宣传、网信等部门，采取灵活多样的方式宣传医保改革利民惠民的正向作用，营造强人心、暖人心、聚民心的舆论氛围。省医保局制定宣传解读方案，专门印发工作的通知，统一全省解读口径。联合宣传部门围绕公众关心的焦点问题，利用主流媒体推出多篇权威报道和解读。向川内全国人大代表、政协委员集中汇报我省医保改革推动情况，解读有关政策。组织宣传分队进机关、进企业开展集中宣讲近2000场，累计覆盖超30万人次。培训提高一线经办人员业务能力，帮助群众“算好”医保政策明白账。发挥互联网主战场、主阵地作用，充分报道党中央、国务院和省委、省政府关于医保改革决策部署，全面宣传解读门诊共济保障政策，积极展现医保改革取得成效。下一步，医保部门将持续做好正面宣传引导，主动回应社会关切，最大程度争取群众理解支持。

您的建议针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将按照党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革有关部署要求，进一步健全完善职工医保门诊共济保障机制，着力减轻参保群众门诊医疗费用负担，使人民群众有更多获得感、幸福感。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

四川省医疗保障局

  2024年6月28日