四川省医疗保障局关于政协四川省第十三届委员会第三次会议第1205号提案的复函

李家伟委员：

您提出的《关于我省紧密型县域医共体实行医保基金总额付费的几点建议》收悉，现答复如下：

一、关于加大医保支付方式改革力度的建议

2024年，省卫生健康委等10部门《关于印发四川省全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（川卫发〔2024〕9号）规定：“对实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管‘五统一’的县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用、合理超支分担机制，结余资金作为县域医共体业务收入，统筹支持乡村医疗卫生机构发展”。

为进一步支持紧密型县域医共体建设，今年1月，我局印发了《关于进一步落实紧密型县域医共体医保支付政策的通知》，进一步强调了对实现“五统一”的紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额付费”。

下一步，我们将继续指导各统筹地区做好紧密型县域医共体医疗保障管理改革工作。

二、关于优化医保基金总额预算分配的建议

《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确规定：“各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式”。因此，目前我省对实现“五统一”的紧密型县域医共体实行医保基金“一个总额付费”的做法是“双打包”，即对住院DRG/DIP付费部分和非点数法部分都打包支付给牵头医疗机构，再由牵头医疗机构分配给各成员单位。

2024年，我省实施调剂金模式省级统筹。2024年5月，会同财政厅、省税务局共同制定《四川省基本医疗保险基金预算管理办法》，通过建立全省统一、精准有效、权责清晰、监督有力的预算管理制度，进一步提升基本医保基金预算管理水平，提高医保基金保障能力。

下一步，我们将进一步加强全省医保基金预算管理，引入医保基金精算模型，运用大数据模型等方法，综合考虑经济社会发展情况及各项收支因素，科学编制并严格执行医保基金预算，进一步提高总额预算的科学性、精准性。指导各地完善医保数据工作组，加强与定点医疗机构协商谈判，通过定期向定点医疗机构公开医保基金收支、基金结算、医疗机构服务质量和效率数据等，主动“亮家底”,增进医疗、医保理解互信，更好赋能医疗机构发展。同时进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

三、关于加强医保基金监管的建议

2024年，我省通过开展打击欺诈骗保专项整治、持续加强飞行检查、深入推进智能监等措施，处理定点医药机构5.45万家次，其中暂停医保协议2239家，解除医保协议3283家，行政处罚3549家，向司法机关移交问题线索149家，向纪检监察机关移交295家，向其他行政部门移交583家，追回医保基金21.51亿元。

下一步，我局将持续联合相关部门深入开展医保基金管理突出问题专项整治。实施2025年度飞行检查。针对在DRG/DIP支付方式改革中审核监管力量薄弱和人工监管不能适应结算数据监管需求的现状，完善全省智能监管子系统知识库、规则库，并在原有审核内容基础上，增加对低标住院、分解住院、高编高套、低编高套等违法违规行为的规则。定期对医保结算清单数据进行智能审核，将智能审核结果以医保数据定向发布形式向定点医疗机构反馈。加强信用管控，落实《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，按属地管理原则开展记分、暂停和终止医保支付资格等工作。加快推动药品追溯码在医保监管领域全场景应用，精准打击倒卖、串换医保药品等违规违法犯罪行为。

感谢您对我省医保工作的关心和支持！

四川省医疗保障局

                            2025年3月24日