四川省医疗保障事务中心关于调整省本级门诊慢特病病种及认定依据等相关工作的通知

省本级定点医疗机构、参保单位：

为贯彻落实《四川省医疗保障局 四川省财政厅<关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知>》（川医保规〔2024〕11号，以下简称《通知》）精神，进一步做好省本级基本医疗保险门诊慢特病经办管理工作，切实保障参保人员权益，经研究，决定调整和完善省本级门诊慢特病病种及认定依据，现将有关事项通知如下。

一、调整病种范围

按照《通知》要求，纳入省本级门诊慢特病保障的病种由39个调整至62个，分慢性病、特殊病两类管理，分别对应原一类、二类门诊特殊疾病。其中慢性病由28个调整至33个（细分为45个亚类），特殊病由11个调整至29个（细分为40个亚类）。调整后的门诊慢特病执行全省统一的病种编码和名称（详见附件1）。

二、调整认定依据

门诊慢特病病种认定依据、认定材料等，统一按照《四川省医疗保障事务中心<关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知>》（川医保中心发〔2024〕2号）要求执行。参保人员申请门诊慢特病认定的，应提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料。对于设置待遇有效期的部分病种，在有效期满后需继续治疗的，应重新申请认定（详见附件2）。

三、扩大认定范围

省本级门诊慢特病认定机构扩大到二级及以上定点医疗机构。符合条件的定点医疗机构结合自身医药服务能力、资源配置以及覆盖参保人员范围，自愿提出门诊慢特病认定机构与开展认定病种范围的书面申请（详见附件3），省医保事务中心按要求纳入门诊慢特病认定机构管理。

四、纳入协议管理

省医保事务中心对门诊慢特病认定和治疗机构纳入协议管理，明确认定病种范围、治疗病种标准、认定和治疗责任、违约责任等内容。提供认定和诊疗服务的门诊慢特病医疗机构及医师，应按照诊疗规范，认定依据等规定开展认定和诊疗服务，并妥善保存相关资料，确保可追溯。

五、费用结算清算

病种调整后，参保人员在省本级门诊慢特病定点医疗机构结算费用仍按照原政策执行。对医疗机构清算的门诊慢特病费用，省医保事务中心按原付费方式进行审核、拨付。

六、补报规定

自2025年1月5日起，因省本级医保信息系统调整等原因导致省本级参保人员未能及时认定新增病种而现金垫付的门诊慢特病费用，须进行病种认定后，参保单位或参保人员在就医结束后及时持发票、处方、费用清单等相关资料到省医保事务中心进行补报销。

七、工作要求

（一）各认定机构要严格把关，按照全省统一的标准，为参保人员及时办理病种认定，省医保事务中心将对医疗机构认定资料进行抽审。

（二）各治疗医疗机构要坚持合理诊疗、合理用药，对不符合门诊慢特病临床诊疗规范的医疗费用，不纳入支付范围。对同时患有多个疾病的，应按不同病种分别开具处方、分别结算。

（三）各医疗机构要加强宣传引导，及时开展内部经办人员培训工作，做好参保人员政策宣传工作，引导参保人员合理有序就医。

本通知自2025年3月1日起执行。

附件：1.省本级门诊慢特病病种调整前后对比表

      2.四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据

      3.省本级门诊慢特病认定及病种新增申请表

四川省医疗保障事务中心

2025年2月26日